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修牙手术知情同意书

患者姓名：___________性别：____年龄：____岁身份证号：________________________

联系方式：___________就诊卡号：___________主诊医师：___________职称：___________

手术日期：____年____月____日拟定手术类型：________________________（如根管治疗术/阻生智齿拔除术/种植牙一期手术/牙体缺损冠修复术等）

一、病情诊断与手术目的

经临床检查（包括口腔视诊、探诊、叩诊、松动度检查）、影像学检查（曲面断层片/CBCT/根尖片）及必要的实验室检验（如血常规、凝血功能、感染四项等），您目前口腔状况诊断为：___________（示例：1.左下第一磨牙慢性牙髓炎伴根尖周炎；2.右下第三磨牙水平阻生；3.上颌前牙区牙列缺损（缺失11、12）；4.右上第一前磨牙牙体缺损达龈下3mm伴牙髓暴露）。

本次手术的核心目的为：通过___________（具体术式，如根管系统清理成形+严密充填/阻生牙分根挺出+牙槽窝修整/种植体骨内植入+覆盖螺丝封闭/牙体预备+临时冠制作+最终全冠粘接），实现___________（目标，如消除感染源、防止炎症扩散至颌骨；解除阻生牙对邻牙的压迫性吸收；通过种植体骨结合恢复缺失牙的咀嚼功能；通过冠修复恢复患牙解剖形态及咬合关系）。

二、术前准备与患者配合事项

为确保手术安全及效果，您需在术前完成以下准备并严格遵守相关要求：

1.必要检查：需完成___________（具体检查项目，如血常规（重点关注血小板计数、白细胞计数）、凝血功能（PT/APTT/INR）、感染四项（乙肝/丙肝/梅毒/HIV）、口腔CBCT（精确评估牙槽骨高度/密度、邻牙关系、神经管位置））。若检查结果异常（如血小板＜100×10?/L、INR＞1.5、CBCT显示种植区骨量不足需同期植骨），医师将根据情况调整手术方案或延期手术。

2.全身状况管理：

-若您患有高血压、糖尿病、心脏病、血液系统疾病等全身疾病，需在术前将血压控制于≤140/90mmHg（未控制的高血压可能导致术中出血增多或心脑血管意外），空腹血糖≤8.0mmol/L（高血糖状态易引发术后感染），并提前告知医师正在使用的药物（如抗凝药阿司匹林需术前5-7天停用，需经主诊医师与内科医师评估后决定）。

-若您对药物（如麻醉药利多卡因、抗生素头孢类）、材料（如牙科树脂、种植体钛合金）或食物有过敏史，需详细告知医师，避免术中诱发过敏反应。

3.术前行为规范：

-涉及全麻或静脉镇静的手术（如多颗阻生牙拔除），需术前6小时禁食、4小时禁饮，防止术中呕吐误吸。

-吸烟患者建议术前1周戒烟（尼古丁会收缩血管，影响术区血供及术后愈合，吸烟者种植体骨结合失败率较非吸烟者高30%-50%）。

-女性患者需避开月经期（经期凝血功能下降，拔牙等有创操作出血风险增加）。

三、手术风险与可能并发症

尽管医师将严格遵循操作规范并采取风险控制措施，但受限于口腔解剖复杂性、个体差异及不可预见因素，手术仍可能出现以下风险（包括但不限于）：

（一）麻醉相关风险

本次手术拟采用___________麻醉方式（局部浸润麻醉/神经阻滞麻醉/静脉镇静）。麻醉相关风险包括：

-局部麻醉反应：少数患者可能出现局麻药过敏（表现为皮疹、瘙痒、呼吸困难，发生率约0.01%-0.1%，需立即停药并给予抗过敏治疗）；注射时刺破血管可能导致局部血肿（表现为术区肿胀、淤青，通常1-2周自行吸收，早期可冷敷，48小时后热敷）；神经损伤（如下牙槽神经阻滞麻醉可能损伤下牙槽神经，表现为术区皮肤/黏膜麻木，多数3-6个月恢复，少数可能永久存在，发生率约0.02%-0.5%）。

-全身麻醉风险（若适用）：可能出现药物过敏、心肺功能异常、苏醒延迟等，需麻醉医师全程监护。

（二）术中风险

-出血：因口腔血运丰富，部分手术（如翻瓣去骨、种植体植入）可能出现术中出血较多（如阻生牙拔除时损伤下牙槽动脉分支），需通过压迫、电凝或缝合止血；若患者存在凝血功能障碍（如未控制的血友病、长期服用抗凝药），可能出现难以控制的出血，需终止手术并转血液科治疗。

-邻近组织损伤：

-拔牙或种植手术中可能损伤邻牙（如挺松阻生牙时导致邻牙松动/牙体折裂，发生率约1%-3%）、牙龈（撕裂后需缝合）、下颌神经管（种植体植入过深或偏舌侧可能损伤神经，表现为下唇麻木，需调整种植体位置或取出）。

-上颌后牙区手术（如上颌窦提升）可能穿通上颌窦黏膜（发生率约5%-15%），需立