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胸腔积液教学查房

住院医师：汇报今日教学查房病例。患者女性，62岁，因“间断干咳伴活动后气促2周，加重3天”于2023年10月15日入院。患者2周前无明显诱因出现干咳，无痰，伴左侧胸部隐痛，深呼吸时加重，未予重视；近3天活动后气促明显，爬2层楼即感胸闷，夜间平卧时气促加重，需高枕卧位，无发热、咯血、盗汗，无双下肢水肿。既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史，无吸烟史，家族中无肿瘤及结核病史。

体格检查：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/75mmHg。神志清，呼吸稍促，口唇无发绀；左侧胸廓稍饱满，肋间隙增宽，左侧呼吸动度减弱，触觉语颤消失，左肺叩诊浊音，左肺呼吸音消失，右肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率92次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：WBC7.8×10?/L，N62%，L30%，Hb125g/L，PLT280×10?/L；CRP15mg/L（正常＜10），ESR35mm/h（正常0-20）；肝肾功能、BNP（脑钠肽）均正常；胸部CT（10月16日）：左侧大量胸腔积液，左肺组织压缩约60%，余肺野未见明显实变影，纵隔无偏移，双侧肺门及纵隔淋巴结无肿大。10月17日行胸腔穿刺，引流出淡红色胸水400ml，送检结果：外观淡血性，比重1.022，李凡他试验（+），细胞总数8.2×10?/L，有核细胞6.5×10?/L，单核细胞占85%；蛋白定量42g/L（血清蛋白55g/L），LDH（乳酸脱氢酶）320U/L（血清LDH200U/L），ADA（腺苷脱氨酶）45U/L（正常0-40）；胸水CEA（癌胚抗原）2.1ng/ml（正常＜5），细胞学检查未见肿瘤细胞；结核抗体（-），胸水涂片抗酸杆菌（-），TB-DNA（-）。

目前诊断：左侧胸腔积液（性质待查：结核性？肿瘤性？）；处理：吸氧、胸腔穿刺引流（已引流400ml，拟明日再次穿刺），暂未予特殊药物。

上级医师（张主任）：病例汇报完整，重点突出。首先，我们需要明确胸腔积液的诊断思路——第一步确定有无积液（已通过CT证实），第二步判断漏出液还是渗出液，第三步寻找病因。先请住院医师回答：如何区分漏出液和渗出液？

住院医师：根据Light标准，满足以下任意1条即为渗出液：①胸水蛋白/血清蛋白＞0.5；②胸水LDH/血清LDH＞0.6；③胸水LDH＞2/3血清LDH正常值上限。本例胸水蛋白42g/L，血清蛋白55g/L，比值0.76＞0.5；胸水LDH320U/L，血清LDH200U/L，比值1.6＞0.6；均符合渗出液标准。

张主任：正确。漏出液常见于充血性心衰、低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征等，多为双侧，伴原发病表现（如心衰有下肢水肿、BNP升高；低蛋白血症有白蛋白＜30g/L）。本例患者无基础疾病史，BNP、肝肾功能正常，双下肢无水肿，可排除漏出液。接下来分析渗出液的常见病因：结核、肿瘤、感染（肺炎旁积液）、自身免疫病等。结合本例，哪些线索支持结核？哪些不支持？

实习医师：支持点：患者为中老年女性，干咳、胸痛（胸膜受累表现），胸水以单核细胞为主（结核性胸水早期可为中性粒细胞，2周后单核细胞占优），ADA45U/L（＞40对结核有提示意义）；不支持点：无发热、盗汗等结核中毒症状，胸水涂片及TB-DNA阴性，结核抗体阴性。

张主任：补充两点：①结核性胸水多为单侧，量可多可少，本例为单侧大量积液，符合；②ADA在结核性胸水中升高（＞40），但需注意，淋巴瘤、某些细菌感染也可能升高，但结合CEA正常、细胞学阴性，肿瘤证据不足。那肿瘤性胸水的特点有哪些？

住院医师：肿瘤性胸水多为血性（本例为淡血性），增长迅速，胸水CEA升高（＞5ng/ml有意义），细胞学可找到肿瘤细胞，影像学可能有肺部占位或淋巴结肿大。本例CEA正常，CT未提示占位，暂不支持，但需警惕“假阴性”（如穿刺未抽到肿瘤细胞）。

张主任：正确。约40%的肿瘤性胸水首次细胞学检查阴性，需多次送检。此外，胸膜转移癌（如乳腺癌、胃癌）可能肺部无原发灶，需结合肿瘤标志物（如CA125、CA199）及全身检查（如腹部超声、PET-CT）。本例患者无肿瘤家族史，无其他系统症状，目前CT未提示占位，肿瘤可能性低于结核，但不能完全排除。

实习医师：那肺炎旁积液呢？本例无发热、咳痰，血常规正常，CRP轻度升高，是否可能？

张主任：肺炎旁积液多由细菌性肺炎、肺脓肿等引起，胸水多为脓性或草黄色，白细胞以中性粒细胞为主（＞50%），本例白细胞以单核为主，且无肺部实变影，不支持。自身免疫病（如系统性红斑狼疮）引起的胸水多为双侧，伴皮疹、关节痛等，本例无相关表现，暂不考虑。

接下来讨论诊疗计划：目前最需要明确的是病因，需完善哪些检查？

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