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家庭病床服务病情告知书

患者姓名：________性别：________年龄：________身份证号：________

家庭住址：________联系人：________联系电话：________

经您及家属申请，结合患者当前病情、身体状况及居家环境评估，我院（________医院，以下简称“我方”）同意为患者提供家庭病床服务。为明确服务内容、风险及双方权责，现向您及家属详细告知如下：

一、患者当前病情评估

根据近期门诊/住院病历（住院号：________，末次出院日期：________）、体格检查及辅助检查结果（附：________年________月________日血常规/肝肾功能/影像学报告等），患者当前主要诊断为：

1.基础疾病：________（如：脑梗死后遗症期、慢性阻塞性肺疾病稳定期、2型糖尿病合并周围神经病变、乳腺癌术后化疗间歇期等）；

2.现存主要健康问题：________（如：左侧肢体肌力2级伴活动障碍、持续低氧血症（SpO285%-90%）、胰岛素注射后血糖波动（空腹8-12mmol/L）、手术切口未完全愈合（长度3cm，少量渗液）等）；

3.功能状态：________（如：Brunnstrom分期Ⅲ期（偏瘫）、日常生活活动能力（ADL）评分45分（部分依赖）、吞咽功能洼田饮水试验Ⅲ级（中度吞咽障碍）等）。

二、家庭病床服务内容及标准

家庭病床服务以“延续性医疗护理、个性化健康管理”为核心，由我院注册医师、护士（均具备5年以上临床经验）组成服务团队，根据《________省家庭病床服务规范（2023版）》提供以下具体服务（服务周期暂定为________个月，期满后可重新评估续期）：

（一）基础医疗护理服务

1.生命体征监测：每周至少2次上门测量血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度（SpO2）；糖尿病患者每周2次监测空腹及餐后2小时血糖（根据病情调整频次）；

2.专科护理操作：包括但不限于：

-注射类：胰岛素皮下注射、低分子肝素抗凝注射（需提前确认凝血功能结果）；

-伤口/造口护理：定期换药（根据伤口类型，普通伤口每3天1次，感染性伤口每日1次）、造口袋更换（结肠造口每2-3天1次，注意观察造口黏膜血运）；

-管路维护：鼻饲管（每4周更换，每日检查固定情况及胃残余量）、导尿管（每4周更换，每日清洁会阴部，记录尿量及性状）；

-氧疗管理：指导家庭制氧机规范使用（流量2-3L/min，每日≥15小时），定期检查氧气管路通畅性及湿化瓶清洁度；

3.用药指导：核对患者当前用药（附：用药清单），重点标注高危药品（如：胰岛素、华法林、地高辛）的剂量、时间及注意事项（如：华法林需定期监测INR，目标值2.0-3.0）；

（二）康复与健康指导

1.康复训练计划：根据患者功能障碍程度制定个性化方案（附：康复评估表）：

-偏瘫患者：每日进行良肢位摆放（每2小时翻身1次）、关节被动活动（每个关节5-10次/组，2组/日）、坐站转移训练（需家属协助保护）；

-吞咽障碍患者：进行冰刺激训练（棉签蘸冰水刺激软腭，3次/日）、空吞咽训练（每次进食前练习5次）；

-呼吸功能障碍患者：指导腹式呼吸（吸气4秒，呼气6秒，10分钟/次，2次/日）及缩唇呼吸训练；

2.营养支持指导：根据患者身高、体重、基础代谢率计算每日能量需求（约________kcal），制定饮食方案（如：低盐低脂饮食，蛋白质摄入量1.2g/kg/d，吞咽障碍者予糊状食物，鼻饲患者每日6-8次泵入，每次200-300ml）；

3.心理支持：针对慢性病患者常见焦虑、抑郁情绪（PHQ-9评分________分），每周进行1次心理疏导，指导家属通过陪伴、回忆疗法缓解患者心理压力；

（三）病情动态评估与调整

服务团队每2周对患者进行全面评估（包括症状变化、体征改善、实验室指标（如：血糖、血常规、肝肾功能）及功能状态进展），根据评估结果调整治疗护理方案（如：胰岛素剂量、康复训练强度、管路更换频率等）。若患者出现以下情况，需立即转诊至我院或上级医院：

-意识改变（如：嗜睡、昏迷）；

-生命体征异常（如：收缩压＞180mmHg或＜90mmHg，心率＞120次/分或＜40次/分，SpO2＜85%持续5分钟以上）；

-急性症状（如：胸痛持续＞15分钟、咳血＞50ml、伤口大量渗血/脓性分泌物）；

-检验指标危急值（如：空腹血糖＞16.7mmol/L或＜3.9mmol/L，血钾＞6.0mmol/L或＜2.8mmol/L）；

三、服务双方权利与义务

（一）