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矫正结束知情同意书

您于202X年XX月XX日因“牙列不齐/错??畸形（具体诊断：如安氏II类1分类、开??等）”至本机构就诊，经医患沟通后选择“固定矫治（金属托槽/陶瓷托槽）/隐形矫治（具体品牌）/功能性矫治（具体类型）”方案，矫正周期共计XX个月（自202X年XX月至202X年XX月）。矫正过程中，依次实施了以下关键步骤：初期通过分牙、粘结托槽（或佩戴首副隐形矫治器）排齐整平牙列；中期利用滑动法关闭拔牙间隙（若涉及拔牙）或通过邻面去釉调整牙量，同时调整前牙覆合覆盖至正常范围（现前牙覆合XXmm，覆盖XXmm）；末期通过精细调整咬合，确保上下牙列尖窝交错关系良好，双侧磨牙达中性/完全远中/完全近中关系（根据实际情况填写）。期间因您（描述具体情况：如牙齿移动速度慢、咬合干扰等），经评估后调整矫治力值（或更换矫治器附件、增加支抗装置如种植支抗钉），最终于202X年XX月完成矫治器拆除（或最后一副隐形矫治器佩戴）。

经系统检查，当前口腔状态如下：

1.牙齿排列：全口牙齿无明显扭转、倾斜，牙列中线与面中线基本一致（偏差≤1mm），前牙区无散在间隙（或已关闭至≤0.5mm），后牙区邻接关系紧密（用牙线通过无阻力）。

2.咬合功能：正中咬合时上下牙列广泛接触（接触点≥20个），前牙切对切/浅覆合浅覆盖（具体数值），后牙尖窝交错关系协调；前伸咬合时前牙引导（后牙无干扰），侧方咬合时工作侧接触、非工作侧无早接触；颞下颌关节检查无弹响、压痛，开口度XXmm（正常范围35-50mm），开口型“↓”无偏斜。

3.牙周健康：牙龈颜色粉红、质地坚韧，无红肿出血（探诊出血指数≤10%），牙周探诊深度≤3mm（个别位点≤4mm但无附着丧失），牙槽骨高度与牙根长度比例≥2/3（X线片显示）。

4.牙体健康：全口牙齿无明显脱矿白斑（或已通过涂氟治疗控制），矫治过程中发现的XX牙浅龋已完成充填（或未发生新发龋坏），牙面无托槽粘结剂残留（或已抛光处理）。

为巩固矫正效果、防止复发，需严格遵守以下后续注意事项：

一、保持器使用要求

您的保持方案为“活动保持器（Hawley保持器/透明压膜保持器）+固定保持器（舌侧丝固定于XX牙）”。活动保持器需每日佩戴XX小时（初始3个月22小时/日，之后6个月夜间佩戴，1年后根据复查情况调整），摘戴时需用双手轻推，避免暴力掰扯导致变形；进食、刷牙时需取下，浸泡于专用清洁片溶液中（每日1次，浸泡时间≤30分钟），禁止用热水冲洗或酒精擦拭。固定保持器需注意清洁钢丝与牙面间隙，使用牙线“C”型手法通过，每3个月到院检查是否松动、脱落，若发现钢丝翘起需24小时内就诊调整。

二、口腔卫生维护

采用巴氏刷牙法（水平颤动法），每日早、中、晚刷牙3次，每次3分钟，重点清洁牙齿邻面、牙龈缘及保持器覆盖区域；餐后使用牙线（或冲牙器）清理食物残渣，避免滞留于牙间隙引发龋坏或牙龈炎。每6个月到院进行全口洁治（洗牙），清除龈上牙石，每12个月拍摄全口曲面断层片，监测牙槽骨及牙周膜状态。

三、饮食与生活习惯

避免咀嚼硬物（如坚果、骨头、冰块）、粘性食物（如年糕、口香糖），防止保持器变形或牙齿移位；减少碳酸饮料、高糖食物摄入（如奶茶、蛋糕），饮用后需及时漱口，降低牙釉质脱矿风险。纠正口呼吸、咬唇、吐舌等不良习惯，若存在腺样体肥大或鼻炎导致的鼻通气障碍，建议至耳鼻喉科就诊干预，避免影响咬合稳定。

四、复诊计划

矫正结束后第1个月、3个月、6个月、12个月需到院复查，之后每半年复查1次直至保持期结束（建议至少保持2年，复杂病例需终身保持）。复查内容包括：保持器适配性检查（活动保持器是否贴合、固定保持器是否松动）、牙齿排列及咬合关系评估（通过模型比对、数字化扫描）、牙周健康监测（探诊深度、牙龈指数）。若因异地等特殊情况无法到院，需通过线上平台（发送牙齿正面/侧面/咬合面照片及保持器佩戴视频）定期反馈，由医生评估是否需调整保持方案。

五、异常情况处理

如出现以下情况，需24小时内联系医生：保持器断裂、变形导致无法佩戴；牙齿出现明显移位（如前牙间隙增大≥1mm、后牙咬合高点）；牙龈持续红肿出血（超过3天）；咬合时出现疼痛或颞下颌关节弹响、张口受限。

您已充分了解以下权利与义务：

（一）患者权利：有权查阅、复制矫正过程中的病历资料（包括矫治方案设计单、每次复诊记录、X线片、模型扫描数据）；对矫正结果有疑问时，可要求医生提供详细的影像学及模型比对分析；若因个人原因不愿继续佩戴保持器，需书面声明并承担可能的复发风险；有权拒绝医生提出的非必要后续治疗建议（如额外的牙齿美白、贴面修复）。

（二）患者义务：如实告知当前健康状况（如是否怀孕、患有牙周炎或颞下颌关节紊乱病），若治疗期间出现全身疾病（