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结直肠息肉病情告知书模板

患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁病案号：XXXXXX就诊日期：202X年XX月XX日主诊医师：XXX责任护士：XXX

一、病情诊断及检查结果说明

经您于202X年XX月XX日在我院完成的全结肠镜检查及病理活检，结合影像学、实验室检查结果，现明确诊断如下：

（一）肠镜检查所见

检查过程顺利，进镜至回盲部，退镜观察全结肠及直肠黏膜。于：

-直肠（距肛缘XXcm）可见XX枚息肉样隆起，大小约XXmm×XXmm，形态呈（山田Ⅰ型/Ⅱ型/Ⅲ型/Ⅳ型），表面（光滑/充血/糜烂/分叶），基底部（无蒂/亚蒂/有蒂，蒂部直径XXmm）；

-乙状结肠（距肛缘XXcm）可见XX枚息肉样隆起，大小约XXmm×XXmm，形态呈（扁平/半球形/不规则），表面（可见血管网/局部凹陷/黏液附着），基底部（广基/短蒂）；

-升结肠肝曲可见XX枚息肉样隆起，大小约XXmm×XXmm，表面（粗糙/颗粒感/局部溃疡），边界（清晰/模糊）。

其余肠段黏膜未见明显充血、溃疡及占位性病变，阑尾开口及回盲瓣结构正常。

（二）病理检查结果（202X年XX月XX日报告）

送检（直肠/乙状结肠/升结肠）息肉组织：

-肉眼观：灰红色组织XX块，大小约XXmm×XXmm×XXmm，质软/韧；

-镜下观：黏膜腺体呈（增生性改变/管状腺瘤结构/绒毛状腺瘤结构/混合性腺瘤结构），腺上皮细胞（排列规则/轻-中度异型增生/重度异型增生），核分裂象（少见/可见/活跃），基底部切缘（阴性/阳性），黏膜下层（未见/可见）肿瘤浸润。

病理诊断：（1）直肠增生性息肉；（2）乙状结肠管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变；（3）升结肠绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变（局灶可疑黏膜内癌）。

（三）其他辅助检查结果

-血常规：血红蛋白XXg/L（正常范围120-160g/L），血小板XX×10?/L（正常范围100-300×10?/L）；

-凝血功能：PTXX秒（正常范围11-14秒），APTTXX秒（正常范围25-35秒），INRXX（正常范围0.8-1.2）；

-肿瘤标志物：CEAXXng/mL（正常范围0-5ng/mL），CA19-9XXU/mL（正常范围0-37U/mL）；

-腹部CT平扫+增强：结直肠壁未见明显增厚，周围脂肪间隙清晰，腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结。

二、病情分析及潜在风险

结直肠息肉是结直肠黏膜表面向肠腔突出的隆起性病变，根据病理类型可分为非肿瘤性息肉（如增生性息肉、炎性息肉）和肿瘤性息肉（如腺瘤性息肉）。结合您的检查结果，本次发现的息肉包含非肿瘤性及肿瘤性病变，其中升结肠绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变属于结直肠癌前病变，需高度重视。

（一）不同类型息肉的风险分层

1.增生性息肉（直肠）：最常见的非肿瘤性息肉，生长缓慢，癌变风险极低（＜1%），但需注意与其他类型息肉并存时可能提示肠道环境异常。

2.管状腺瘤（乙状结肠）：肿瘤性息肉中最常见类型，癌变率约5%-10%，风险与息肉大小（＞1cm者癌变率显著升高）、数目（多发者风险高于单发）及异型增生程度（低级别＜高级别）相关。您的病变为单发、直径＜1cm，伴低级别上皮内瘤变，目前处于低-中风险阶段。

3.绒毛状腺瘤（升结肠）：肿瘤性息肉中恶性潜能最高的类型，绒毛成分＞50%时癌变率可达30%-50%。您的病变直径约XXmm（＞1cm），伴高级别上皮内瘤变（异型增生累及腺上皮全层，但未突破基底膜），已接近“黏膜内癌”诊断标准（异型细胞突破基底膜进入黏膜下层），若不及时干预，短期内（1-3年）进展为浸润性癌的风险较高。

（二）潜在并发症风险

1.出血：息肉表面黏膜脆弱，受粪便摩擦或排便用力时可能破溃出血，表现为大便潜血阳性或鲜红色血便（附着于粪便表面或便后滴出），长期慢性出血可导致贫血（您当前血红蛋白XXg/L，已提示轻度贫血）。

2.肠套叠或肠梗阻：较大息肉（尤其是带蒂息肉）可能随肠蠕动牵拉肠壁，引发肠套叠，表现为阵发性腹痛、呕吐、腹部包块；若息肉体积过大阻塞肠腔，可导致不全性或完全性肠梗阻。

3.癌变：肿瘤性息肉的癌变是一个多步骤过程（正常黏膜→增生→腺瘤形成→异型增生→癌变），您的升结肠病变已处于“高级别上皮内瘤变”阶段，属于“黏膜内肿瘤”，虽未突破黏膜肌层（无淋巴结转移风险），但需通过完整切除明确是否存在微小浸润灶。

三、治疗方案及选择依据

根据《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南（2021）》及《结直肠息肉内镜下诊疗专家共识（2022）》，结合您的息肉大小、形态、病理类型及全身状况，推荐以下治疗方案：

（一）内镜下治疗（首选方案）

适