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家庭病床病情告知书

患者姓名：张XX性别：女年龄：78岁身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX家庭住址：XX市XX区XX路XX小区X栋X单元X室家属联系人：李XX（患者女儿，关系：直系亲属）

一、现病史

患者于2023年8月15日无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状，初始为白色黏痰，量少易咳出，未予重视。8月20日症状加重，咳黄色脓痰，每日约50ml，伴活动后气促（爬2层楼梯即感胸闷、喘息），夜间平卧时咳嗽加剧，需高枕卧位缓解。8月22日出现发热（体温最高38.5℃）、双侧下肢轻度水肿（按压后凹陷约2秒恢复），于XX医院急诊就诊，查血常规示白细胞12.8×10?/L（参考值4-10×10?/L）、中性粒细胞百分比85%（参考值40-75%），C反应蛋白56mg/L（参考值0-10mg/L）；胸部CT提示双肺下叶斑片状高密度影（考虑肺炎）；心脏超声示左心室射血分数（LVEF）42%（正常≥50%），二尖瓣中度反流；BNP（脑钠肽）1850pg/ml（正常100pg/ml）。诊断为“社区获得性肺炎、慢性心力衰竭急性加重（NYHA心功能Ⅲ级）”，予头孢哌酮舒巴坦抗感染（2g/次，q8h）、呋塞米利尿（20mg/次，bid）、螺内酯保钾（20mg/次，qd）、沙库巴曲缬沙坦改善心功能（25mg/次，bid）等治疗后，体温于8月25日降至正常，咳嗽、咳痰减轻（痰量减少至每日20ml，转为白色黏痰），气促缓解（爬1层楼梯无明显不适），下肢水肿消退。

患者因独居，子女工作繁忙（女儿李XX需异地照顾孙辈），家属协商后申请家庭病床继续治疗。目前（2023年9月2日）患者一般情况：神清，精神可，半卧位休息，咳嗽每日约10次（以晨起及夜间为主），咳白色黏痰（每次约5ml），无发热、胸痛；稍活动（如室内行走5米）即感气促，需静坐2-3分钟缓解；双下肢无水肿，食欲一般（每日进食约200g米饭+50g肉类+100g蔬菜），睡眠欠安（夜间入睡后易因咳嗽醒1-2次），大便2-3日1次（质软，量约100g/次），小便每日约1500ml（无尿急、尿痛）。

二、既往史

1.慢性疾病史：高血压病15年（最高血压160/95mmHg），规律服用苯磺酸氨氯地平片（5mg/次，qd），近3月血压控制于130-140/75-85mmHg；2型糖尿病10年（空腹血糖最高9.2mmol/L），口服二甲双胍缓释片（0.5g/次，bid），近3月空腹血糖6.5-7.8mmol/L，餐后2小时血糖8.5-10.2mmol/L；冠心病8年（2018年因“稳定性心绞痛”行冠脉CTA提示左前降支狭窄30%），长期服用阿司匹林肠溶片（100mg/次，qd）、瑞舒伐他汀钙片（10mg/次，qd）。

2.手术史：2010年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好，无并发症。

3.过敏史：否认药物、食物过敏史。

4.个人史：吸烟史40年（20支/日），2015年戒烟；无饮酒史；退休前为小学教师，性格开朗，家庭关系和睦。

三、当前诊断

1.主要诊断：

（1）社区获得性肺炎（恢复期）

（2）慢性心力衰竭急性加重（NYHA心功能Ⅲ级）

（3）高血压病3级（极高危组）

（4）2型糖尿病

（5）冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛）

2.次要诊断：

（1）轻度贫血（血红蛋白102g/L，参考值115-150g/L）

（2）低白蛋白血症（白蛋白32g/L，参考值35-50g/L）

四、当前治疗方案

（一）药物治疗

1.抗感染：阿奇霉素片0.5g口服每日1次（餐后1小时），疗程7天（已用3天，剩余4天）。

2.心力衰竭管理：

-沙库巴曲缬沙坦钠片25mg口服每日2次（早、晚餐前1小时），根据血压调整剂量（目标剂量50mgbid）。

-呋塞米片20mg口服每日1次（晨起空腹），监测尿量（目标每日1500-2000ml），若连续2日尿量1200ml或下肢再次水肿，临时加服20mg（需与螺内酯同服）。

-螺内酯片20mg口服每日1次（晨起），与呋塞米联用预防低钾血症。

-琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg口服每日1次（晨起），2周后评估心率（目标静息心率55-60次/分），无禁忌则增至47.5mgqd。

3.高血压及冠心病：

-苯磺酸氨氯地平片5mg口服每日1次（晨起）。

-阿司匹林肠溶片100mg口服每日1次（早餐前30分钟）。

-瑞舒伐他汀钙片10mg口服每日1次（睡前）。

4.糖尿病：