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护士值班交接记录：一份凝聚责任与关怀的临床实践指南

一、交接记录的基本框架与核心要素

一份完整的护士值班交接记录应涵盖接班信息、本班工作概述、患者动态与重点关注、物品药品与环境交接、以及需要向下一班提示的注意事项等核心内容。其结构设计需遵循逻辑清晰、重点突出、简洁明了的原则。

（一）基本信息栏

*记录标题：例如“XX科室护士值班交接记录”

*日期：年月日

*班次：明确早班、中班、夜班或其他特定班次

*交班护士：姓名、签名

*接班护士：姓名、签名

*交班时间：具体到分钟

（二）本班工作简要概述

此部分旨在让接班护士快速了解本班次的整体工作背景和大致情况。

*人员配置与工作重点：简要说明本班护士人数、分工，以及工作的主要侧重点（如：今日手术患者较多，重点关注术后病情变化；或：今日新入院患者X名，需重点评估）。

*整体病区状况：简述本科室患者总体情况，如病情平稳、有无突发公共卫生事件或群体性事件风险等。

*特殊事件记录：如本班发生的重要医疗护理事件、科室重要通知、设备故障及处理情况等。

（三）患者动态与重点关注（核心部分）

这是交接记录的灵魂所在，需详细、准确、有条理地记录患者信息。建议采用“患者床号+姓名”为索引，按优先级（如危重、手术、新入院、病情变化等）依次记录。

对于每位需重点关注的患者，应包含以下信息：

1.基本信息：床号、姓名、性别、年龄、主要诊断。

2.病情观察要点：

*神志状态：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷等，有无特殊精神状态。

*生命体征：本班次内的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的变化趋势及异常值，特别是与基线相比的波动。

*主诉与症状：患者有无特殊不适主诉，如疼痛（部位、性质、评分）、恶心呕吐、呼吸困难、头晕头痛等，以及症状的动态变化。

*专科情况：根据不同科室特点记录，如术后伤口敷料情况（渗血渗液量、颜色、性质）、引流管（种类、在位情况、引流液量、颜色、性质）、皮肤黏膜（有无压疮、皮疹、出血点）、肢体活动、特殊检查结果等。

3.治疗与护理执行情况：

*主要用药：本班已执行的关键药物，特别是特殊药物（如抗生素、抗凝药、化疗药、血管活性药物）的名称、剂量、途径、时间，有无不良反应。

*特殊治疗：如输液（剩余量、速度、通路情况）、吸氧（方式、流量、血氧情况）、雾化吸入、血透、CRRT等治疗的进展和效果。

*护理措施：已完成的重点护理措施，如翻身叩背、口腔护理、导尿、灌肠等，效果如何。

4.饮食与排泄：饮食种类、进食量、有无特殊饮食禁忌；大小便次数、性质、量，有无异常。

5.安全风险评估与预防：如跌倒/坠床风险、压疮风险、管路滑脱风险、自杀风险等，并已采取的预防措施。

6.心理状态与沟通：患者及家属的情绪状态，有无特殊心理需求或沟通障碍，已进行的健康宣教和心理支持。

7.下一班需重点关注和执行的事项：

*待执行的治疗、检查、护理措施（如抽血、给药时间、伤口换药、病情监测频次）。

*需要继续观察的症状和体征。

*需与医生沟通的潜在问题或待处理医嘱。

示例表格（可根据科室特点调整）：

床号

姓名

主要诊断

病情观察与主诉

治疗护理执行情况

下一班重点关注事项

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1

张三

急性心梗

神志清，无胸闷胸痛，BP130/80mmHg

双抗药物已服，静脉通路通畅，补液剩余XXml

1.监测生命体征q2h；2.观察有无再发胸痛；3.明晨抽血

2

李四

脑梗死

嗜睡，左侧肢体肌力2级，NIHSS评分X分

已翻身，防压疮垫使用中

1.密切观察神志变化；2.协助肢体功能位摆放

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（四）物品、药品与环境交接

1.抢救物品与药品：抢救车是否处于备用状态，药品、器械、耗材数量是否充足，效期是否合格。

2.常备药品：基数药品数量核对，有无近期失效药品。

3.特殊药品：如毒麻精放药品的双人核对、登记、使用及补充情况。

4.医疗设备：如监护仪、输液泵、呼吸机等主要仪器设备的运行状态是否良好，有无故障报修。

5.病区环境：治疗室、换药室等区域的清洁消毒情况，垃圾分类处理是否规范，消防通道是否畅通，有无安全隐患。

（五）其他需告知事项

*科室内部通知、会议安排。

*与其他科室的协作事宜。