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医院病历数字化质量管理办法

第一章总则

第一条目的与依据

为规范医院病历数字化管理工作，提升病历质量，保障医疗安全，提高医疗服务效率，促进医疗信息共享，依据国家相关法律法规及卫生健康行政部门关于病历管理、电子病历应用的各项规定，结合本院实际，特制定本办法。

第二条定义

本办法所称病历数字化质量管理，是指运用信息技术手段，对电子病历数据的产生、录入、存储、传输、使用等全过程进行质量控制、监督、评价和持续改进的一系列管理活动。其核心目标是确保电子病历的真实性、准确性、完整性、规范性、及时性与安全性。

第三条适用范围

本办法适用于本院所有开展电子病历书写、使用、管理及质控相关工作的科室和人员，涵盖门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他各类医疗文书的数字化记录与管理。

第四条基本原则

病历数字化质量管理遵循以下原则：

（一）以患者为中心：保障患者合法权益，确保病历信息客观反映患者诊疗过程。

（二）质量第一：将病历质量置于首位，严格执行各项质控标准。

（三）全程监控：对病历形成的各个环节进行质量控制，实现事前预防、事中控制、事后改进。

（四）标准统一：建立并执行统一的病历书写规范、数据标准和质控指标。

（五）持续改进：建立病历质量反馈机制，定期分析质量问题，不断优化管理措施。

（六）安全保密：严格遵守信息安全和隐私保护相关规定，确保病历数据安全。

第五条组织与职责

（一）医院质量管理委员会负责统筹协调病历数字化质量管理工作，审定相关制度、标准和年度质量目标。

（二）医务部（或质控科）作为病历质量管理的牵头部门，负责本办法的组织实施、监督检查、培训考核及质量分析与改进。

（三）信息科负责电子病历系统（EMRS）等相关信息系统的技术支持、维护与安全保障，确保系统功能满足质量管理需求。

（四）各临床、医技科室主任是本科室病历数字化质量管理的第一责任人，负责组织落实本科室的病历质量控制工作，指定专人（通常为科室质控员）协助管理。

（五）全体医务人员是病历数字化记录和质量控制的直接责任人，应严格按照规定书写、录入和完善电子病历。

第二章病历数字化质量管理的核心内容

第六条数据质量控制

（一）真实性：电子病历数据必须真实反映患者的病情和诊疗过程，严禁虚构、篡改、隐匿、伪造或擅自删除。医务人员对其录入数据的真实性负责。

（二）准确性：病历内容应准确无误，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、医嘱执行情况等。术语使用规范，字迹清晰（电子录入应准确），语句通顺，无错别字、语病及歧义。

（三）完整性：病历记录应包含《病历书写基本规范》等法规要求的全部内容，项目填写完整，无缺项、漏项。特别是关键医疗决策的依据、过程和结果应完整记录。

（四）规范性：严格按照国家、行业及本院制定的病历书写规范、模板、术语集（如ICD编码、SNOMEDCT等）进行录入。电子签名应符合《电子签名法》要求。

（五）及时性：各项记录应在规定时间内完成。如：门（急）诊病历即时完成；入院记录24小时内完成；首次病程记录8小时内完成；手术记录24小时内完成；抢救记录及时完成，若因抢救急危患者未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记等。

第七条病历记录规范性控制

（一）录入规范：医务人员应使用本人账号登录电子病历系统进行操作，妥善保管账号密码，严禁转借或泄露。录入内容应符合系统设定的格式和要求。

（二）模板管理与使用：医院统一规范电子病历模板的设计、审核、发布与更新。科室确需个性化模板，应报医务部审核备案。医务人员使用模板时，必须根据患者实际情况进行修改和补充，严禁不加修改直接套用导致“模板化”、“同质化”病历。

（三）结构化与标准化：鼓励采用结构化录入方式，提高病历数据的可读性和可利用性。关键数据元应符合国家或行业标准，便于数据统计、分析与共享。

（四）逻辑性：病历记录内容应符合疾病发生、发展及诊疗的逻辑规律，各项检查结果、诊断、治疗措施之间应相互印证，无明显逻辑矛盾。

第八条流程优化与质控节点设置

（一）质控节点：在电子病历形成的关键环节设置质控节点，如：

1.环节质控：对运行中的病历进行实时或定时检查，重点关注及时性、完整性和规范性。可由科室质控员、上级医师在日常工作中完成。

2.终末质控：对已完成（出院或归档）的病历进行全面质量检查，评定病历等级，是病历质量的最终评价。由医院质控部门或指定人员完成。

（二）三级质控：落实个人、科室、医院三级质控体系。

1.个人质控：医务人员在完成病历录入后，应首先进行自我检查与完善。

2.科室质控：科室质控员及科主任对本科室运行病历和终末病历进行抽查与评价，定期反馈。

3.院级质控：医务部组织对各科室病历质量进行抽查、专项检查和定期评估，对发现的共性问题进行全院通报