2025临床执业医师考试临床病例分析试题及答案.docxVIP

2025临床执业医师考试临床病例分析试题及答案

患者，男，58岁，因“反复右上腹隐痛3年，加重伴皮肤黄染7天”于2025年3月21日14:30步行入院。3年前体检发现“胆囊结石”，未规律随访。7天前进食油腻后出现右上腹持续胀痛，向右肩胛区放射，伴恶心、呕吐胃内容物3次，无咖啡样物；随后发现小便呈浓茶色，皮肤及巩膜黄染逐渐加深，无发热、寒战。既往：2型糖尿病8年，口服二甲双胍0.5gbid，空腹血糖7～9mmol/L；高血压6年，氨氯地平5mgqd，血压控制于140/85mmHg左右；否认肝炎、结核、手术及外伤史。吸烟30年，20支/日，偶饮酒。家族史：父亲因“肝癌”去世。

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP145/90mmHg，BMI28.4kg/m2。神志清，皮肤巩膜中-重度黄染，无肝掌、蜘蛛痣。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，右上腹压痛（+），Murphy征（±），无反跳痛及肌紧张，肝肋下3cm，质中，边钝，触痛（+），脾肋下未触及，肝区叩痛（+），移动性浊音（－），肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。神经系统（－）。

实验室检查（2025-03-2115:10）：

血常规：WBC9.8×10?/L，N%78%，Hb142g/L，PLT210×10?/L。

尿常规：URO（－），BIL（3+），KET（－），GLU（+）。

肝功能：ALT520U/L，AST380U/L，ALP385U/L，GGT420U/L，TBil186μmol/L，DBil135μmol/L，Alb38g/L，Glb32g/L，A/G1.19。

肾功能：Cr78μmol/L，BUN5.2mmol/L，eGFR92ml/min。

空腹血糖8.9mmol/L，HbA1c7.6%。

血脂：TC5.8mmol/L，TG2.1mmol/L，LDL-C3.6mmol/L。

凝血：PT12.8s，APTT34s，INR1.05，FIB3.2g/L。

肿瘤标志物：CA19-985U/ml，CEA4.2ng/ml，AFP6ng/ml。

肝炎病毒学：HBsAg（－），Anti-HCV（－），Anti-HEV（－），Anti-HAV-IgM（－）。

免疫球蛋白、自身免疫抗体：ANA（－），AMA（－），SMA（－），IgG12g/L。

影像学：

1.腹部彩超（2025-03-2116:00）：肝脏大小正常，实质回声均匀，肝内胆管普遍扩张，左肝管内径6mm，右肝管内径7mm，胆总管上段内径12mm，下段受肠气干扰显示不清；胆囊9.2cm×4.5cm，壁厚3mm，颈部可见1.8cm强回声伴声影，移动（+）；胰头厚2.8cm，实质回声均匀，主胰管2mm；脾厚3.6cm；腹腔未见游离液。

2.上腹MRI+MRCP（2025-03-2208:30）：胆总管中-下段可见1.2cm×1.0cm低信号充盈缺损，边缘光滑，近端肝内外胆管明显扩张，胆囊增大，颈部结石嵌顿；胰头无异常信号，胰管无扩张；门静脉、肝静脉通畅；腹膜后未见肿大淋巴结。

3.胸片：双肺纹理清晰，心影正常。

4.心电图：窦性心律，T波低平V4-V6。

入院诊断：

1.胆总管结石伴急性胆管炎（轻度，TokyoGuidelines2018，GradeI）

2.胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作

3.2型糖尿病

4.高血压2级（中危）

治疗经过：

入院后立即给予禁食、胃肠减压、哌拉西林-他唑巴坦4.5gq8h静滴、解痉止痛、保肝（还原型谷胱甘肽1.2gqd）、维持水电解质平衡、胰岛素泵控制血糖。24h内腹痛减轻，黄染未继续加深，体温正常。2025-03-2308:00复查血常规WBC7.2×10?/L，N%68%，TBil172μmol/L，ALT380U/L，ALP350U/L。多学科讨论后，于2025-03-2408:30在全麻下行ERCP+EST+球囊取石+ENBD。术中见十二指肠乳头充血水肿，切开1.2cm，用1.5cm球囊拖出1.1cm×0.9cm黄褐色结石1枚，碎石篮清理后造影无残余结石，置入7Fr鼻胆管。术后6h血淀粉酶110U/L，无胰腺炎表现。术后第2天鼻胆管引流通畅，胆汁450ml/24h，颜色金黄。术后第3天复查TBil86μmol/L，ALT150U/L，W