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药物不良事件教育

一、药物不良事件相关概念

1.ADR(AdverseDrugReaction，药物不良反应)

正常用法用量的药物在防范、诊断、治疗疾病或调节人体生理机能的过程中所发生的任何与作用目的无关的有害的反应（药物在合理应用的情况下所发生）。

2.ADE(AdverseDrugEvent，药物不良事件)

WHO定义：将不良事件也定义为不良感受,是指药物治疗过程中所发生的任何不幸的医疗卫生事件,而这种事件不一定与药物治疗有因果报应关系。药品不良事件包括药品标准缺陷、药品质量问题、药品不良反应、用药失误以及药品滥用。从涉及的部门和人群看,药品不良事件涉及到监管者、生产和研究者、流通商、药师、医生、护士、患者或消费者。在医院主要与药师、医生、护士、患者有关。

包括：pADE(PrenventableADE，可防范的ADE)和npADE(UnprenventableADE，不可防范的ADE)。

错误发生的四个阶段：处方→抄方→配方→给药→病人

3.ME(MedicationError，药物治疗错误或用药错误)

指药物使用过程中发生的任何能导致药物错误使用的可预防事件（preventableevent）。用药错误可出现于处方、医嘱、药物标签与包装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等过程中。用药错误大多是由于违反治疗原则和规定所致。用药错误的含义不同于药物不良反应，但用药错误也可以导致不良反应。

二、用药错误

1.用药环节错误的分类

用药错误可发生于处方、医嘱、转抄、药品标签与包装、药品名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等环节。医师、药师、护士和患者都有可能是用药错误的责任人。用药错误主要发生在处方、转抄、配药、给药和监测5个环节。

处方环节错误

是在药物使用过程中，医师开出处方的阶段，即医师决定采用何种用药方案（包括选择药物，确定剂量、剂型、书写处方等）的过程。发生在该环节中的错误统称为处方错误（Prescribing?Errors）。

转抄环节错误

是在药物使用过程中，所有通过抄写（包括电子和人工记录）把医嘱传递给其他医护人员的阶段。发生在该环节中的错误统称为转抄错误（Transcribing?Errors）。

调配环节错误

是在药物使用过程中，从药师评价医嘱到依次分发药物给其他医护人员和患者的阶段。整个调配阶段包括处方/医嘱审核、登记/处理、准备、分发（包括自动化分发设备）的全过程。发生在该环节中的错误统称为调配错误（Dispensing?Distribution?Errors）。

给药环节错误

是在药物使用过程中，患者与药品接触的阶段。该环节包括在正确的时间把正确的药物分发给正确的患者，并告知患者药物信息。发生在该环节中的错误统称为给药错误（Administering?Errors）。

监测环节错误

是在药物使用过程中，评估患者对药物的生理、情绪、心理反应并记录的阶段。发生在该环节中的错误统称为监测错误（Monitoring?Errors），包括用药监测不当或不足，未能根据患者症状、体征或实验室检查等对药物疗效和毒性做出正确的评估并及时采取措施。

2.用药错误类型

按照美国用药安全研究所（ISMP）分类

1?处方错误：不正确的处方或不经认可的医嘱（书面或口头）

2?错误的药品：用错药品，包括在计算机系统中选错患者

3?错误的剂量：调配的药品规格和剂量不同于医嘱，包括错误的数量

4?错误的剂型：调配的药品剂型不同于医嘱

5?错误的药品准备：错误的药品准备/制剂（如错误的药物稀释方法）

6?贴错标签：被贴错标签的药品

7?额外剂量：不同时间的双重剂量给药

8?错误的给药技术：在给药过程中不适当/不正确的技术，包括不适当地压碎药片

9?错误的给药途径：使用不恰当或未经批准的给药途径（如静注替代肌注）

10?错误的患者：在开处方、配药、给药环节将药物给予错误的患者

11?遗漏错误：给药失败，未给患者使用预定应使用的药物[患者拒绝、存在用药禁忌或

他原因（如患者去做检查而错过服药时间等）除外]

12?过期药品：超过有效期的药品

13?变质药品：因光线、温度、不恰当容器等原因导致物理化学性状被破坏的药品

14?错误的时间：不恰当的给药时间间隔

错误；④以患者为中心建立安全的医疗环境，制定切实可行的用药管理制度、标准規范、作业流程、质控指标和监測方式，监督执行并不断完善，持续改进；⑤加强对医师、药师的继续教育，以提高临床合理用药水平；

（2）重视对ME的研究，药物治疗委员会应促进医、药、护协同工作，对ME发生率高的部门作现场调研，调查研究ME问题。①营造主动报告ME的氛围，不以惩罚为手段，鼓励医务人员报告ME，畅通秘密报告ME的通道；②领导者应普遍关注M