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医疗机构病历管理规范指导

病历，作为医疗行为的原始记录与法律凭证，其管理质量直接关系到医疗安全、医疗质量、医患关系乃至医疗机构的声誉与发展。在当前医疗环境日趋复杂、法律法规不断完善的背景下，构建一套科学、系统、严谨的病历管理规范体系，已成为各级医疗机构提升内涵建设的核心任务之一。本指导旨在结合实践经验与行业共识，为医疗机构提供从理论到操作层面的病历管理指引，以期推动病历管理工作的规范化、精细化与长效化。

一、病历管理的核心地位与基本原则

病历并非简单的医疗文书集合，它是医疗决策的依据、医疗质量的反映、教学科研的素材、医保支付的凭证，更是处理医疗纠纷、应对法律诉讼的关键性证据。因此，病历管理应置于医疗机构管理的战略高度，遵循以下基本原则：

*客观真实原则：这是病历的生命线。所有记录必须源于客观事实，准确反映患者病情、诊疗经过及医务人员的判断与处置，杜绝主观臆断、虚构或篡改。

*及时准确原则：医疗行为发生后，应及时、准确、完整地予以记录。“及时”意味着不拖延，“准确”意味着数据无误、术语规范、逻辑清晰。

*完整规范原则：病历内容应要素齐全，格式规范，项目填写完整，字迹清晰（手写病历），签名完备。从入院到出院（或其他结局）的整个医疗过程均应得到连续、完整的记录。

*安全保密原则：病历包含患者的个人隐私和敏感医疗信息，医疗机构及其医务人员负有严格的保密义务。应建立健全病历安全管理制度，严防信息泄露、丢失或被滥用。

*全程管理原则：病历管理应覆盖从患者入院（或首诊）开始，历经病历书写、质控、流转、归档、保管、查阅、复制、封存直至销毁（按规定期限）的整个生命周期。

二、病历书写基本规范：质量的源头把控

病历书写是病历管理的基础环节，其规范程度直接决定了病历的质量。

*书写主体与资质：病历应由具备相应执业资格的医务人员书写。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

*书写要求：

*内容真实：如实记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、诊断、治疗方案、执行情况及病情演变等。

*描述准确：使用规范的医学术语、通用的外文缩写和无歧义的中文书写。避免使用模糊、含混或易引起误解的词句。

*逻辑清晰：记录内容应条理分明，因果关系明确，符合疾病发生发展及诊疗思维的逻辑。

*及时完成：各项记录应在规定时限内完成。例如，入院记录应于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应于患者入院8小时内完成；抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记等。

*完整规范：按照规定的格式和内容书写，项目齐全，无缺项、漏项。上级医师审阅修改病历，应注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰可辨。

*重点记录规范：

*入院记录：应全面反映患者的基本情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

*病程记录：包括日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、抢救记录、转科记录、出院记录、死亡记录等。每种记录均有其特定的书写要求和侧重点。

*知情同意书：凡需实施手术、特殊检查、特殊治疗、输血以及使用高风险药物等，均应履行书面知情同意手续。知情同意书应详细说明医疗行为的目的、风险、替代方案及可能的并发症，由患者或其授权人签字确认，并由医师签字。

三、病历质控与流转管理：过程的动态监控

病历质控是确保病历书写质量、提升医疗质量的关键环节，应贯穿于病历形成的全过程。

*质控组织与职责：医疗机构应建立健全院、科两级病历质量管理组织。医务管理部门（或质控部门）负责全院病历质量的宏观管理、制度制定、监督检查与考核评价；科室质控小组负责本科室病历书写的日常指导、自查自纠和初查工作。

*质控重点与标准：依据国家及地方卫生健康行政部门发布的病历书写基本规范、病历质量评定标准等，对病历的完整性、规范性、真实性、及时性、逻辑性及医疗合理性进行检查。重点关注核心制度的落实情况记录，如三级查房、疑难病例讨论、会诊制度等。

*质控方式：采取日常抽查、定期检查、专项检查相结合的方式。可利用信息化手段进行实时监控和智能质控，提高质控效率和覆盖面。对检查中发现的问题，应及时反馈给相关科室和个人，并督促整改。

*病历流转管理：病历在科室内部、科室之间以及与医技科室、药房、收费处等部门的流转应规范有序，建立严格的交接登记制度，明确责任人，防止病历丢失、损坏或延误。出院病历应在规定时间内（通常为患者出院后48-72小时内）完成整理、质控后提交病案管理部门。