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医疗机构标准校验申请书模板

一、引言

本模板旨在为各医疗机构申请标准校验提供规范化的文本参考。医疗机构校验是卫生健康行政部门依法对医疗机构执业活动进行监督检查、确保医疗服务质量与安全的重要手段。各单位在填写时，应本着实事求是、严谨负责的态度，确保所提供信息的真实性、准确性和完整性。请根据机构实际情况及当地卫生健康行政部门的具体要求进行调整和完善。

二、医疗机构标准校验申请书（模板）

[卫生健康行政部门全称]：

根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构校验管理办法（试行）》及相关法律法规、标准规范的要求，我单位（[医疗机构名称]）已完成本校验周期内的执业情况自查工作，并对照校验标准进行了全面梳理。现将有关情况及校验申请报送贵部门，请予审查。

（一）医疗机构基本信息

1.机构名称：[医疗机构法定全称]

2.登记号/许可证号：[医疗机构执业许可证登记号]

3.机构地址：[详细注册地址，包括省（自治区、直辖市）、市（地、州）、县（区）、乡（镇、街道）、村（路、巷）及门牌号]

4.法定代表人：[姓名]联系电话：[固定电话或移动电话]

5.主要负责人：[姓名]职务：[如院长、主任等]联系电话：[固定电话或移动电话]

6.医疗机构类别：[如综合医院、专科医院、社区卫生服务中心、诊所等]

7.经营性质：[如非营利性、营利性]

8.核定床位数（牙椅数）：[实际核定数量]

9.服务方式：[如门诊、住院、急诊、家庭病床等，可多选]

10.执业许可证有效期：自[起始日期]至[截止日期]

11.上次校验结论：[如合格、基本合格、不合格及整改情况简述]

（二）校验周期内执业情况自查总结

本单位自上次校验以来，在[起始日期]至[截止日期]期间，严格遵守国家有关医疗卫生管理的法律法规和标准规范，认真履行医疗机构职责。现将主要执业情况总结如下：

1.诊疗科目开展情况：

*实际开展的诊疗科目与执业许可证核准范围是否一致：[是/否，如不一致请说明原因及审批情况]

*重点专科建设及特色科室发展情况简述。

2.人员配备与管理情况：

*执业医师、护士等卫生技术人员配备数量与结构是否满足执业需要及相关标准要求。

*卫生技术人员是否均已按规定注册并在本机构执业。

*定期组织医务人员参加继续教育、业务培训及职业道德教育情况。

3.医疗技术临床应用管理情况：

*是否严格执行医疗技术临床应用管理相关规定，有无超范围应用医疗技术情况。

*高风险医疗技术的临床应用是否经过规范审批和备案。

4.医疗质量与安全管理情况：

*医疗核心制度建立与落实情况（如首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度等）。

*医疗质量管理组织建设及日常运行情况。

*医疗纠纷处理及医疗安全（不良）事件上报与持续改进情况。

*是否发生过重大医疗质量安全事件，若有，请简述事件经过、处理结果及整改措施。

5.感染预防与控制工作情况：

*医院感染管理组织建设、制度落实及监测情况。

*消毒灭菌、隔离防护等重点环节管理措施。

*医疗废物分类收集、暂存及处置是否符合规定。

6.药品和医疗器械管理情况：

*药品采购、验收、储存、调剂等环节的质量管理情况。

*医疗器械（含耗材）的采购、使用和管理是否符合相关规定。

*特殊药品（如麻醉药品、精神药品）的管理是否规范。

7.财务与收费管理情况：

*是否严格执行国家物价政策和收费标准，有无乱收费现象。

*财务管理制度是否健全，会计核算是否规范。

8.信息系统建设与管理情况：

*医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）等建设及应用情况。

*医疗健康信息互联互通及数据安全保障措施。

*严格遵守患者隐私保护相关法律法规情况。

9.医德医风建设情况：

*开展医德医风教育，加强行业作风建设，防范和纠正不正之风的措施与成效。

*患者满意度调查及反馈意见处理机制建立情况。

10.传染病防治工作情况：

*传染病疫情报告、监测与管理工作是否规范。

*发热门诊（诊室）设置与运行情况（如适用）。

*国家免疫规划政策落实情况（如适用）。

11.其他需要说明的情况：

*如机构名称、地址、法定代表人、主要负责人等重要事项发生变更的，需说明变更原因及审批情况。

*校验周期内接受卫生健康行政部门及其他相关部门检查、督导的情况，以及存在问题的整改落实情况。

*本次校验自查发现的主要问题及拟采取的整改措施。

（三）申请单位承诺

本单位郑重承诺：

1.本次提交的校验申请材料及所附信息均真实、准确