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医疗服务合同协议（医院病人通用）

甲方（医院）：________________________

法定代表人/授权代表：________________________

统一社会信用代码：________________________

地址：__________________________________________________

乙方（病人）：________________________

性别：______出生年月：______年______月______日

身份证号码：________________________

住址：__________________________________________________

（如病人为未成年人，请添加监护人信息）

监护人姓名：________________________

与病人关系：________________________

身份证号码：________________________

联系地址：__________________________________________________

联系电话：________________________

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿的基础上，就乙方在甲方寻求医疗服务事宜，协商一致，订立本协议。

第一条服务内容与方式

甲方同意为乙方提供以下医疗服务：

1.1乙方本次就医的主要服务项目为：________________________（例如：门诊就诊、住院治疗、特定检查、手术等，请根据实际情况填写）。

1.2服务方式为：________________________（例如：门诊服务、住院服务，请根据实际情况填写）。

1.3甲方将根据乙方病情，遵循医疗规范、诊疗指南及临床路径，在现有医疗技术条件下，为乙方提供与其资质相符的、合理的医疗服务。

第二条费用承担与结算方式

2.1甲方提供本协议项下医疗服务所产生的费用，将按照国家及地方物价部门规定的医疗服务收费标准执行。具体项目及标准包括但不限于：________________________（可列举主要项目，如挂号费、诊查费、检查费、化验费、药费、治疗费、住院床位费等）。

2.2乙方应承担的费用总额预计为人民币______元（大写：________________________元整），最终以甲方提供的正式收费清单为准。

2.3支付方式：乙方选择以下第______种方式支付费用：

（1）现金支付；

（2）银行卡支付；

（3）医保卡支付；

（4）商业保险支付；

（5）其他：________________________。

2.4结算时间：________________________（例如：门诊费用当场结算、住院期间按周/次结算、出院时结算等）。

2.5乙方应按时足额支付医疗费用。如乙方选择医保或商业保险支付，甲方将协助乙方办理相关报销或理赔手续，但甲方不保证乙方能够获得全部或部分的医保报销或商业保险理赔，相关报销或理赔结果由乙方自行承担。乙方仍需承担自付部分及其他应付款项。

2.6如乙方未能按时足额支付医疗费用，可能影响其后续医疗服务的继续进行。甲方有权暂停相关诊疗活动，并要求乙方补足费用。对于欠付的费用，甲方有权依法采取催收措施，并有权在乙方结算时扣除相应款项。情节严重者，甲方保留追究乙方违约责任及法律责任的权利。

第三条甲乙双方的权利与义务

3.1乙方的权利与义务：

3.1.1享有获得符合标准的医疗服务的权利。

3.1.2享有知情同意权，有权了解所接受服务的性质、方式、风险、替代方案等信息，并在自愿原则下同意或拒绝。

3.1.3享有隐私保护权，甲方应保护乙方的个人健康信息及病情隐私。

3.1.4享有医疗记录查阅、复制权（依法及依规）。

3.1.5享有对医疗过程及结果提出意见、建议和投诉的权利。

3.1.6有义务如实向甲方陈述自己的病情、既往病史、过敏史、正在使用的药物等，并配合甲方的诊断、检查和治疗。

3.1.7有义务遵守甲方的各项规章制度，包括但不限于院感控制、作息时间、安全管理等。

3.1.8有义务按时足额支付医疗费用及其他应承担的费用。

3.1.9有义务妥善保管个人物品和证件，并对个人物品的丢失或损坏自行承担责任（甲方已尽到合理保管义务除外）。

3.1.10有义务配合进行为明确诊断和治疗方案所必需的检查。

3.2甲方的权利与义务：

3.2.1有权按照规定向乙方收取医疗费用。

3.2.2有权要求乙方提供进行诊疗