面瘫的中医护理查房范本.docxVIP

一、基本信息

*科别：针灸科/神经内科（中医）

*床号：12床

*姓名：张某

*性别：男

*年龄：中年

*住院号：XXX

*主要诊断：

*中医诊断：面瘫病（风邪中络证）

*西医诊断：急性特发性面神经麻痹（贝尔氏麻痹）

*查房日期：XXXX年X月X日上午X时

*查房护士：李某（主管护师）

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二、主要病情与护理评估

（一）简要病史与当前主症

患者因“左侧面部肌肉活动不利数日”入院。入院时症见：左侧额纹变浅，左眼闭合不全，左侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜，鼓腮漏气，示齿不能。伴有左耳后轻微不适，无明显疼痛，无头晕头痛，无恶心呕吐。纳可，夜寐安，二便调。

（二）中医四诊评估

*望诊：神清，精神尚可。面色如常，左侧面部表情肌瘫痪，左眼裂增宽，闭目时左侧眼睑不能完全闭合，可见白色巩膜。左侧鼻唇沟变浅，口角右侧歪斜。舌质淡红，苔薄白。

*闻诊：语声清晰，呼吸平稳，无特殊气味。

*问诊：患者自述发病前曾有吹风受凉史。左侧面部麻木感，自觉左侧面部无力。左眼闭合不全导致干涩不适。饮食尚可，二便调畅，夜寐尚安。近期因面容改变，心情略显焦虑。

*切诊：脉浮紧。左侧耳后乳突区无明显压痛。

（三）中医证型

风邪中络证：患者因外感风邪，侵袭面部经络，经气阻滞，筋脉失养，肌肉纵缓不收而致面瘫。舌淡红，苔薄白，脉浮紧，均为风邪中络之象。

（四）目前主要护理问题

1.面部功能障碍：与风邪中络，面部经筋失养有关。

2.自我形象紊乱：与口角歪斜、面容改变有关。

3.眼部保护不足的风险：与左侧眼睑闭合不全，角膜暴露易致损伤有关。

4.相关知识缺乏：与对疾病的发生发展、治疗护理及康复锻炼不了解有关。

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三、中医护理措施与执行情况

（一）病情观察

*密切观察患者左侧面部瘫痪程度有无变化，如额纹、鼻唇沟深浅，眼裂大小，口角歪斜程度，鼓腮、示齿、吹口哨等动作的完成情况。

*观察患者有无耳后疼痛加剧、听觉过敏、味觉改变等症状。

*监测患者情绪变化，及时发现并干预焦虑、抑郁等不良情绪。

*执行情况：每班次评估并记录，今日晨评估左侧额纹较前略深，左眼闭合较前稍有改善，余症同前。患者情绪尚平稳。

（二）辨证施护

1.起居调摄：

*病室环境安静、整洁，空气流通，避免直接吹风，注意保暖，防止受凉加重病情。指导患者外出时戴口罩、帽子，避免风邪再次侵袭。

*保证充足睡眠，避免劳累。

*执行情况：已向患者及家属宣教，患者表示理解并配合。病室门窗已提醒注意关闭，避免穿堂风。

2.饮食指导：

*宜食清淡、易消化、营养丰富之品，如新鲜蔬果、瘦肉、豆制品等，以增强机体抵抗力。

*风邪中络初期，宜食具有祛风散寒作用的食物，如生姜、葱白、香菜等（烹饪时少量加入）。

*忌食生冷、辛辣、油腻、煎炸之品，忌烟酒。

*执行情况：已制定饮食计划并告知患者，患者今日早餐进食粥品及小菜，无不适。

3.情志调护：

*耐心倾听患者主诉，理解其因面容改变带来的心理压力，给予安慰和鼓励，帮助其树立战胜疾病的信心。

*向患者解释病情，告知本病的预后大多良好，减轻其焦虑情绪。

*可引导患者听舒缓音乐，或进行放松训练，如深呼吸等。

*执行情况：晨间已与患者沟通，患者表示对疾病预后有一定了解，焦虑情绪有所缓解。

4.功能锻炼：

*指导患者进行面部表情肌功能锻炼，如抬眉、闭眼、耸鼻、示齿、鼓腮、吹口哨等，每个动作重复数次，每日练习数次。

*锻炼时应循序渐进，避免过度疲劳。

*执行情况：已示范并指导患者进行左侧面部肌肉主动运动，患者能配合进行，动作略显笨拙，需加强练习。

5.特色中医护理技术：

*针灸治疗：遵医嘱每日上午行针灸治疗，取穴：阳白、四白、颊车、地仓、合谷、风池等。

*艾灸：遵医嘱于患侧面部穴位（如阳白、颊车、地仓）行温和灸，每日一次，每次约一刻钟。

*穴位贴敷：遵医嘱予中药膏剂贴敷于患侧太阳穴、下关穴等，每日更换一次。

*推拿按摩：指导患者或家属用指腹轻柔按摩患侧面部肌肉，从额部、眼周、面颊到口角，每日数次，每次数分钟，促进局部血液循环。

*执行情况：今日针灸、艾灸治疗已完成，患者无不适主诉。穴位贴敷于昨日晚间更换，局部皮肤无红肿过敏。已教会患者家属简单的面部按摩手法。

6.眼部护理：

*因左眼闭合不全，指导患者白天外出或强光下戴墨镜，防止灰尘进入及强光刺激。

*夜间睡眠时，可用干净纱布或眼罩遮盖左眼，或涂抹眼药膏，以保护角膜，防止暴露性角膜炎。

*指导患者注意眼部卫生，勿用手揉眼。

*执行情况：已为患者准备眼罩，夜间睡眠时已使