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2025年病史采集试题、答案

患者，男，52岁，已婚，长途货车司机，因“间断性胸骨后闷痛2周，加重3小时”于2025年3月15日10:00由家属陪同就诊。急诊分诊护士测血压158/96mmHg，心率98次/分，律齐，未闻及杂音；指尖血氧饱和度97%（未吸氧）。请针对该患者进行系统病史采集。

一、现病史采集要点及逻辑解析

1.主诉核心症状的基本特征

（1）首次胸痛发作的具体时间（精确到日/时）？本次加重的具体时间（3小时前是晨起、用餐中还是驾驶途中）？

解析：明确症状起始时间及病程演变，区分急性冠脉综合征（ACS）与稳定性心绞痛；长途司机晨起或餐后血流动力学变化可能诱发症状。

（2）胸痛部位是否固定？是否向肩背部、下颌或左臂放射？放射范围是否逐渐扩大？

解析：典型心绞痛多为胸骨后或心前区，可放射至左臂尺侧；若放射至右肩或背部需警惕主动脉夹层；下颌痛可能为不典型心绞痛表现。

（3）疼痛性质为闷痛、压榨感、烧灼感还是针刺样？是否伴随紧缩感或濒死感？

解析：压榨性/紧缩性疼痛高度提示心肌缺血；烧灼感需与胃食管反流鉴别；针刺样多为神经痛，但需结合其他症状综合判断。

（4）疼痛持续时间：首次发作持续多久（数秒、数分钟、超过30分钟）？本次加重后持续时间（3小时内是否有缓解-加重反复）？

解析：稳定性心绞痛多持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油缓解；持续＞20分钟需警惕心肌梗死；反复发作且持续时间延长提示进展为不稳定性心绞痛（UA）。

（5）疼痛程度是否可耐受？是否因疼痛被迫停止活动（如驾驶时需停车休息）？

解析：影响日常活动的疼痛提示病情较重，与心肌缺血程度相关。

2.症状的诱因与缓解因素

（1）首次发作前是否有明确诱因（如饱食、情绪激动、寒冷刺激、重体力活动、持续驾驶超过4小时）？本次加重前是否接触类似诱因？

解析：饱食后内脏血流增加可能减少冠脉灌注；持续驾驶（久坐、精神紧张）可致交感兴奋，增加心肌耗氧；寒冷刺激引起血管收缩。

（2）发作时是否通过休息、含服药物（如自备硝酸甘油、速效救心丸）缓解？本次加重后上述方法是否有效？

解析：硝酸甘油5分钟内缓解支持心绞痛；无效或需多次含服提示可能为心肌梗死或药物抵抗；速效救心丸效果个体差异大，需结合其他指标。

（3）平卧位或变换体位（如前倾、左侧卧）是否影响疼痛？深呼吸或咳嗽时是否加重？

解析：前倾位缓解提示心包炎；深呼吸加重需考虑胸膜炎或肺栓塞；平卧位加重可能为胃食管反流（因胃酸反流增加）。

3.伴随症状

（1）发作时是否有冷汗、恶心呕吐、头晕或黑矇？本次加重是否伴随心悸、呼吸困难（是否为劳力性或静息状态下）？

解析：冷汗、恶心为交感激活表现，常见于ACS；头晕/黑矇提示心输出量下降（可能为严重心律失常或泵功能不全）；静息呼吸困难需警惕左心衰竭。

（2）是否有咳嗽、咳痰（性质、颜色、量）、咯血或发热？

解析：咳嗽伴发热提示肺部感染；咯血需排除肺栓塞或主动脉-支气管瘘；胸痛与呼吸相关伴发热可能为肺炎旁胸膜炎。

（3）是否有反酸、烧心、吞咽不适？疼痛与进食（如辛辣食物、咖啡）或空腹是否相关？

解析：反酸烧心支持胃食管反流病（GERD）；吞咽痛提示食管痉挛或食管炎；餐后1小时内疼痛加重可能为GERD或胆绞痛（需结合腹部症状）。

4.诊疗经过

（1）发病以来是否就诊过？做过哪些检查（如心电图、心肌酶、胸片）？结果如何？是否诊断过“冠心病”“胃炎”等疾病？

解析：既往心电图ST-T改变支持心肌缺血；心肌酶升高提示心肌损伤；胸片示主动脉增宽需警惕夹层；外院诊断可提供线索，但需核实。

（2）是否用过药物（如阿司匹林、他汀、奥美拉唑）？剂量、频率及效果？

解析：长期服用阿司匹林可能影响凝血功能（需警惕消化道出血）；他汀类药物提示存在动脉粥样硬化风险；奥美拉唑有效支持GERD。

5.症状的演变

（1）近2周胸痛发作频率是否增加（如从每周1次到每日2-3次）？程度是否逐渐加重（如轻微活动即诱发）？

解析：发作频率增加、阈值降低是UA的典型表现，属于ACS的高危状态。

（2）本次加重与前几次发作相比，疼痛性质、部位、持续时间是否有本质变化（如从闷痛转为撕裂样痛）？

解析：撕裂样痛需立即排查主动脉夹层（尤其合并高血压）；性质改变可能提示病情进展。

二、既往史采集要点及逻辑解析

1.慢性疾病史

（1）是否有高血压病史（年限、最高血压、是否规律服药、目前血压控制情况）？糖尿病（类型、血糖控制、是否合并周围神经病变）？高脂血症（血脂水平、是否服用调脂药）？

解析：“三高”是动脉粥样硬化的主要危险因素；高血压未控制增加主动脉夹层风险；糖尿病可能导致无痛性心肌