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2025年病史采集试题答案

患者男性，42岁，主因“反复上腹痛伴反酸3月，加重1周”就诊。现按照病史采集规范详细记录如下：

一、现病史

1.起病情况与时间：患者3月前无明显诱因出现上腹部疼痛，初始为偶发隐痛，未予重视。后疼痛逐渐加重，呈规律性发作，近1周疼痛频率增加至每日3-4次，夜间常因疼痛醒转，影响睡眠。发病以来无发热、黄疸，无呕血，近期无体重骤降（自述3月内体重下降约1.5kg）。

2.症状特点：

疼痛部位：以剑突下为中心，范围约手掌大小，无向肩背或腰背部放射。

疼痛性质：初为闷胀感，近1月转为烧灼样痛，程度可耐受（VAS评分4-6分），加重时伴紧迫感。

发作规律：与进食明显相关，餐后1-2小时疼痛显著，空腹时（如晨起、餐前）偶有隐痛，进食少量苏打饼干后可短暂缓解。近1周疼痛无明确时间规律，夜间平卧时加重，坐起或半卧位稍减轻。

反酸特点：多发生于餐后2小时及夜间，反酸物为酸性液体，无苦味，偶伴胸骨后灼热感（从剑突下向咽部延伸），无吞咽困难或哽噎感。

3.伴随症状：近2月出现餐后腹胀，持续约0.5-1小时，偶伴嗳气（无腐臭味）；无恶心、呕吐（仅1次因疼痛剧烈诱发干呕）；无黑便（每日排便1次，黄色软便），无腹泻或便秘；无胸闷、心悸，无咳嗽、咳痰。

4.缓解与加重因素：服用奥美拉唑（患者自行购药，20mg/次，每日2次）后，前2周疼痛可缓解50%，近1周效果减弱；避免辛辣食物、减少咖啡摄入（原每日3杯，现减至1杯）后症状稍减轻；饮酒（每周1-2次，白酒约100ml）、熬夜（凌晨1-2点入睡）后疼痛明显加重。

5.诊疗经过：2月前于社区诊所就诊，查血常规（Hb135g/L，WBC6.2×10?/L）、粪隐血（阴性），诊断“胃炎”，予雷贝拉唑（10mgqd）+铝碳酸镁（1gtid）治疗2周，症状缓解约30%，停药后复发。未行胃镜、幽门螺杆菌（Hp）检测或腹部影像学检查。

6.一般情况：食欲稍减退（每日进食量减少约1/4），睡眠因夜间疼痛受影响（每日睡眠5-6小时），小便正常（每日约6次，色清），体力较前下降（爬3层楼即感乏力）。

二、既往史

-消化系统疾病：10年前因“急性胃肠炎”住院治疗（具体用药不详），治愈后未复发；否认胃溃疡、肝炎、胆囊结石病史。

-手术史：2018年因“右足外伤”行清创缝合术，无腹部手术史。

-慢性疾病：发现血压偏高3年（最高145/95mmHg），未规律服药，未监测；否认糖尿病、冠心病史。

-过敏史：否认药物（如青霉素、头孢）及食物过敏史，无输血史。

三、个人史

-饮食与生活习惯：长期饮食不规律（因工作常错过饭点），偏好辛辣食物（如火锅、辣椒），每日饮用咖啡2-3杯（已10年），偶饮酒（白酒为主，每周1-2次）；吸烟史15年（10支/日），未戒。

-职业与环境：程序员，长期久坐，近1年因项目压力常熬夜至凌晨1-2点，精神紧张时易出现上腹胀闷。

-月经婚育史（男性患者无）：已婚，育1子，配偶及子女体健。

四、家族史

父亲65岁，有“胃溃疡”病史（具体治疗不详），58岁时因“上消化道出血”住院；母亲70岁，体健；弟弟38岁，体健；否认家族性肿瘤（如胃癌、结直肠癌）或遗传性疾病史。

五、需要补充询问的关键点（基于现有信息的鉴别思路）

1.疼痛与体位的关系：平卧时疼痛加重是否与胃食管反流相关？是否存在夜间酸突破现象？

2.反酸与胃内容物的关系：反酸时是否伴胃内容物反涌至口腔？是否有“烧心-咳嗽”关联（警惕反流性食管炎合并食管外症状）？

3.近期用药史：除奥美拉唑外，是否服用过非甾体抗炎药（如布洛芬、阿司匹林）？因患者有高血压，是否服用过钙通道阻滞剂（可能松弛食管下括约肌）？

4.体重下降细节：3月内下降1.5kg是否与食欲减退直接相关？是否存在隐性消耗（如夜间盗汗、发热）？

5.Hp感染线索：患者父亲有胃溃疡病史，是否存在家庭内Hp传播可能？需补充询问近期是否有口臭、家庭成员胃部不适史。

6.报警症状排查：是否有吞咽困难（警惕食管癌）、贫血（粪隐血需复查）、腹部包块（需触诊）、呕血（排除急性出血）。

六、病史分析要点

患者为中年男性，慢性上腹痛伴反酸，与进食相关，抑酸治疗初期有效但近期效果减弱，需重点考虑：

-胃食管反流病（GERD）：典型反酸、烧心，夜间平卧加重，符合反流特征，但需胃镜明确是否存在食管黏膜损伤（如反流性食管炎）。

-消化性溃疡（胃溃疡可能）：餐后痛为主，抑酸治疗有效但反复，需胃镜及Hp检测（约70%胃溃疡与Hp感染相关）。

-功能性消化不良：需排除器质性疾病后诊断，但患者有体重下降、治疗反应减弱，支持器