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基层医疗机构慢病管理模式探索

慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）已成为威胁我国居民健康的主要公共卫生问题，其高发病率、高致残率、高医疗负担给医疗卫生系统带来了严峻挑战。基层医疗机构作为医疗卫生服务体系的“网底”，是慢病管理的第一道防线，其管理效能直接关系到慢病防控的整体成效和全民健康水平的提升。本文旨在结合当前基层实际，探索一套行之有效的慢病管理模式，以期为基层医疗机构提供借鉴与启示。

一、基层医疗机构慢病管理的现状与挑战

当前，我国基层医疗机构在慢病管理方面已开展了大量工作，如建立居民健康档案、开展慢病筛查与随访等，取得了一定成效。然而，面对日益增长的慢病患者数量和复杂的健康需求，基层慢病管理仍面临诸多挑战：

1.服务能力不足与资源配置不均：基层医务人员专业技能有待提升，尤其在慢病综合评估、个性化干预、并发症早期识别等方面能力欠缺。同时，部分基层机构医疗设备简陋，药品配备不足，难以满足慢病管理的基本需求。

2.管理模式相对粗放，缺乏连续性与个性化：传统管理模式多以疾病为中心，重治疗轻管理，重过程轻结果。随访往往流于形式，未能根据患者个体差异制定精准化、个性化的健康管理方案，患者依从性不高。

3.医防融合不紧密，健康管理意识薄弱：基层医疗机构在慢病预防、健康教育、行为干预等方面的作用发挥尚不充分，与公共卫生服务的协同联动机制有待加强。部分居民对慢病危害认识不足，自我管理能力较差。

4.信息孤岛现象依然存在：区域内不同医疗机构之间、医疗机构与公共卫生机构之间信息共享不畅，健康档案动态更新困难，影响了慢病管理的连续性和效率。

5.激励机制与保障体系有待完善：现有绩效考核体系对慢病管理的激励作用不足，难以充分调动基层医务人员的积极性。慢病管理的投入机制和可持续性保障也需进一步明确。

二、基层医疗机构慢病管理模式的探索方向与实践路径

针对上述挑战，基层医疗机构亟需转变观念，创新慢病管理模式，从被动应对转向主动服务，从单一治疗转向综合防治。

（一）构建“以患者为中心”的个体化、全程化管理模式

1.精准筛查与风险分层：利用居民健康档案、体检数据、门诊就诊信息等，对辖区居民进行慢病风险评估和早期筛查，识别高危人群和患者。根据疾病类型、严重程度、并发症情况、个人健康史及生活方式等，进行风险分层管理，实现精准干预。

2.制定个性化健康管理计划：为每位慢病患者建立详细的健康档案，由全科医生或家庭医生团队牵头，与患者共同制定包含饮食、运动、用药、心理调适、戒烟限酒等在内的个体化健康管理计划，并根据患者病情变化和需求动态调整。

3.强化连续随访与动态管理：建立规范的随访制度，通过门诊随访、电话随访、家庭访视、互联网+随访等多种形式，定期监测患者病情变化、治疗依从性及生活方式改善情况。对血糖、血压等关键指标进行动态监测，及时发现并处理问题。

4.推行“医防融合”的服务模式：将慢病管理与基本公共卫生服务项目深度融合，将健康教育、健康促进、疫苗接种、重点人群管理等公共卫生服务融入日常诊疗活动中，实现“防治管”一体化。

（二）强化多学科协作与上下联动机制

1.组建基层慢病管理多学科团队（MDT）：在基层医疗机构内部，整合全科医生、护士、公卫医师、药师、康复治疗师等专业人员，组建家庭医生签约服务团队。明确团队成员职责分工，共同为患者提供综合、连续的健康服务。

2.畅通与上级医院的双向转诊渠道：与上级医院建立紧密的协作关系，明确转诊标准和流程。对于基层难以诊治的复杂病例或急危重症患者，及时上转；上级医院确诊、病情稳定后的患者，及时下转至基层进行后续管理和康复，形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局。

3.引入社会力量参与：鼓励药师、营养师、心理咨询师、健身教练以及患者互助组织等社会力量参与慢病管理，丰富服务内涵，提升管理效果。

（三）运用智能化技术赋能慢病管理

1.推广电子健康档案（EHR）的深度应用：确保健康档案的真实性、完整性和动态更新，实现区域内健康信息互联互通、共享共用，为医生提供全面的患者健康视图。

2.利用远程医疗与智慧医疗设备：推广远程会诊、远程心电、远程血糖监测等服务，让患者在基层就能享受到上级医院的专业指导。鼓励患者使用智能穿戴设备、便携式检测仪器等，实现健康数据的实时采集与上传，辅助医生进行精准管理。

3.开发和应用慢病管理信息系统：利用信息化手段优化慢病筛查、随访、评估、干预流程，实现自动化提醒、智能化分析和个性化推荐，提高管理效率和质量。通过手机APP、微信公众号等平台，为患者提供健康教育、用药提醒、在线咨询等服务。

（四）提升患者自我管理能力与健康素养

1.开展形式多样的健康教育：针对不同人群、不同病种，采用讲座、义诊、健康沙龙、宣传手册、短视频、