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2025年病史采集考试练习题及答案

患者，男，52岁，建筑工人，因“反复咳嗽、咳痰伴间断咯血3个月，加重1周”就诊。

一、病史采集问题

1.咳嗽的起病形式：首次出现咳嗽时有无明确诱因？如受凉、接触粉尘、异味或上呼吸道感染？咳嗽为突发性还是逐渐加重？

2.咳嗽的性质：为干性咳嗽（无痰或痰量极少）还是湿性咳嗽（痰量较多）？咳嗽是否呈阵发性（集中于某段时间）或持续性？是否与体位变化（如平卧、晨起）相关？

3.痰液特征：痰量每日约多少（如“少量”“中等量”“大量”）？痰液颜色（白色、黄色、黄绿色、铁锈色、粉红色泡沫样等）？是否伴有臭味？痰液静置后是否分层（上层泡沫、中层黏液、下层坏死组织）？

4.咯血的具体表现：首次咯血出现的时间？咯血前有无前驱症状（如咽部发痒、胸闷、咳嗽加剧）？咯血量（如“痰中带血丝”“整口鲜血”“每次约50ml”）？咯血颜色（鲜红、暗红、咖啡色）？是否混有痰液或食物残渣？是否出现过血块？

5.症状演变过程：近3个月内咳嗽、咳痰、咯血的频率及程度如何变化？如最初为偶发轻咳，逐渐发展为每日咳嗽10余次；或咯血从每月1次变为每周2-3次？近1周加重的具体表现（如咳嗽频率增加至每小时3-4次，痰量由每日30ml增至80ml，咯血次数由每周1次增至每日1-2次）？

6.伴随症状：是否伴有发热（体温峰值、热型如稽留热/弛张热/午后低热）？有无盗汗（夜间睡眠时出汗，需更换衣物）？有无胸痛（部位、性质如刺痛/钝痛、与呼吸/咳嗽是否相关）？有无气促（活动后加重的具体程度，如爬2层楼即感气短）？有无体重下降（近3个月体重减少具体数值，如5kg）？有无乏力、食欲减退？

7.诊疗经过：发病以来是否就诊过？做过哪些检查（如血常规、胸部X线/CT、痰涂片/培养、结核菌素试验）？结果如何（如血常规示白细胞12×10?/L，中性粒细胞78%；胸部CT提示左肺下叶支气管扩张；痰抗酸杆菌阳性）？用过哪些药物（如抗生素、止咳药、止血药）？具体药物名称、剂量、疗程及效果（如口服头孢呋辛2周，痰量减少但仍有咯血）？

8.一般情况：发病以来睡眠、饮食、大小便是否受影响（如夜间因咳嗽影响睡眠，每日睡眠＜5小时；食欲下降，每日进食量减少1/3）？

9.既往史：是否有慢性呼吸系统疾病（如慢性支气管炎、支气管哮喘、肺结核）？是否有高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病？是否有手术史（如胸部手术）或外伤史（如肋骨骨折）？是否有药物过敏史（如青霉素过敏）？

10.个人史：吸烟史（烟龄、每日吸烟量，如20年，每日20支；是否已戒烟及戒烟时间）？饮酒史（饮酒种类、频率、量，如白酒每周3次，每次约100ml）？职业暴露史（如长期接触粉尘、化学气体，是否采取防护措施）？居住环境（是否潮湿、有无结核患者密切接触史）？

11.婚育史：是否已婚？配偶及子女健康状况？

12.家族史：直系亲属（父母、兄弟姐妹）中是否有结核、肺癌或其他呼吸系统疾病病史？

二、病史采集答案（模拟考生规范回答）

患者，男，52岁，建筑工人，因“反复咳嗽、咳痰伴间断咯血3个月，加重1周”就诊。

1.咳嗽诱因：3个月前无明显诱因出现咳嗽，否认受凉、上感史；初期为偶发单声咳，逐渐加重为每日阵发性咳嗽，以晨起及夜间平卧时明显，白天稍轻。

2.咳嗽性质：湿性咳嗽，痰量中等，每日约30-50ml；无体位改变诱发咳嗽的明确规律。

3.痰液特征：痰液为黄色黏痰，偶见黄绿色，无臭味；静置后未观察到分层现象。

4.咯血表现：首次咯血于咳嗽后2周出现（即病程第2周），为痰中带少量血丝（约2-3次/月）；近1周咳嗽加剧后出现整口鲜血，每次约30-50ml，每日1-2次，共3次；颜色鲜红，混有痰液，无食物残渣及血块；咯血前感咽部发痒、胸闷，咳嗽后即出现。

5.症状演变：近3个月咳嗽频率逐渐增加（从最初每日5-6次增至近1周每日20-30次），痰量从每日20ml增至近1周50-80ml；咯血从偶发血丝发展为近1周的多次鲜血。

6.伴随症状：无发热及盗汗；偶感左下胸隐痛（与咳嗽相关，深吸气时加重）；活动后气促（爬3层楼需中途休息）；近3个月体重下降约3kg；有乏力（日常体力活动耐量下降），食欲减退（每日进食量减少约1/4）。

7.诊疗经过：发病2个月前曾于社区诊所就诊，查血常规示白细胞11.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞75%（正常40-75%）；胸部X线提示“左下肺纹理增粗紊乱”；诊断为“急性支气管炎”，予头孢克洛（0.25gtid）口服1周，咳嗽、痰量稍减少，但仍有间断咯血；未行痰检及结核相关检查；近1周因症状加重未再用药。

8.一般情况：夜间因咳嗽影响睡眠（每日睡眠约4-5小时）；