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保险理赔业务操作标准手册

前言

保险理赔，作为保险服务的最终体现，是保险公司履行承诺、保障客户权益的关键环节，直接关系到客户的切身利益和公司的品牌声誉。为确保保险理赔工作的规范化、标准化、高效化，切实保障保险合同双方的合法权益，提升客户满意度与公司品牌形象，特制定本手册。

本手册旨在为所有从事保险理赔业务的人员提供清晰、具体、可操作的行为指引和工作标准。它不仅是新员工快速熟悉业务的入门指南，也是资深员工日常工作的行为准则和质量标杆。全体理赔人员务必认真学习、深刻领会、严格执行本手册中的各项规定，以专业的素养、严谨的态度、高效的行动，共同塑造公司理赔服务的卓越口碑。

第一章总则

1.1定义与适用范围

本手册所称保险理赔业务，是指在保险合同有效期内，当保险标的发生保险责任范围内的事故，或保险合同约定的给付条件成就时，保险公司根据投保人、被保险人或受益人提出的索赔请求，进行受理、调查、审核、理算、赔付（或拒付）等一系列处理过程的总称。

本手册适用于公司所有保险产品的理赔处理，包括但不限于财产险、人身险等各类业务。公司所有参与理赔工作的人员，包括理赔受理、案件调查、核赔、理算、客服等相关岗位人员，均须严格遵守本手册的规定。

1.2理赔工作基本原则

1.2.1客户至上，服务为本

始终将客户利益放在首位，以专业、友善、耐心的态度对待每一位客户，积极主动提供理赔服务，努力提升客户体验。

1.2.2实事求是，客观公正

以事实为依据，以合同为准绳，客观评估事故损失，公正处理赔案。不偏袒任何一方，不受任何不当干预。

1.2.3依法合规，信守合同

严格遵守国家法律法规、监管规定及公司内部管理制度，忠实履行保险合同约定的义务，确保理赔工作的合法性和合规性。

1.2.4快速高效，准确及时

优化理赔流程，提高工作效率，在承诺时限内完成赔案处理。确保赔付金额计算准确，赔款支付及时到账。

1.2.5防范风险，廉洁自律

加强理赔风险识别与防范，严厉打击保险欺诈行为。理赔人员应恪守职业道德，廉洁奉公，杜绝以赔谋私。

1.3理赔工作目标

通过规范操作，实现以下目标：

*保障被保险人合法权益得到及时、充分的实现。

*维护保险合同的严肃性和公司的信誉。

*控制理赔成本，提升公司经营效益。

*防范和化解理赔风险，确保业务健康发展。

*持续提升理赔服务质量和客户满意度。

第二章理赔操作流程

2.1报案受理与立案

2.1.1报案渠道与方式

客户可通过公司客服热线、官方网站、移动APP、营业网点、保险代理人等多种渠道进行报案。理赔人员应确保所有报案渠道畅通有效。

2.1.2报案信息登记

受理报案时，理赔人员应主动、热情接待客户，耐心倾听案情，准确、完整地记录以下关键信息：

*保单基本信息：保单号、投保人、被保险人、保险期限、保险险种等。

*事故基本信息：事故发生时间、地点、原因、经过、涉及的保险标的、损失情况。

*报案人信息：姓名、与被保险人关系、联系方式（电话、地址等）。

*其他必要信息：如是否有人员伤亡、是否已向公安、消防等部门报案等。

记录完毕后，应向客户复述确认关键信息，避免遗漏或错误。

2.1.3初步指导与告知

受理报案后，理赔人员应根据事故类型和保险条款，向客户提供初步的理赔指引，告知其索赔所需的基本材料清单、后续处理流程、预计时限及注意事项。对于需要紧急处理的情况（如医疗急救、财产抢救），应指导客户优先采取合理措施减少损失。

2.1.4立案条件与审核

对于符合以下条件的报案，应及时予以立案：

*保险合同在有效期内或处于宽限期内。

*事故或事件可能属于保险责任范围。

*报案信息基本完整，能够明确保险标的和事故情况。

立案审核应在规定时限内完成。对于不符合立案条件的，应向客户说明原因，并做好记录。

2.1.5案件编号与分配

立案后，系统自动或人工生成唯一的赔案编号，并根据案件类型、复杂程度、地域等因素，将案件分配给相应的理赔人员（或理赔团队）进行后续处理。

2.2案件调查与取证

2.2.1调查准备

理赔人员接到案件后，应首先仔细审阅保单条款、报案记录、客户提交的索赔材料，明确保险责任范围、免责条款、赔偿限额等关键内容，制定初步的调查方案。

2.2.2调查内容与方法

根据案件具体情况，采取合适的调查方法，收集与事故相关的证据材料，核实事故的真实性、原因、损失程度等。常见调查方法包括：

*资料审核：对客户提交的索赔申请书、身份证明、医疗票据、事故证明、损失清单等材料进行细致审核。

*现场查勘：对于重要或复杂案件，理赔人员应及时赶赴事故现场进行查勘，拍摄现场照片、绘制现场图、记录现场情况，向相关人员了解事故经过。

*询问笔录：对被保险人、受益人、