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内科完整病历

一、病历书写的基本要求

病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。内容务求详尽，条理清晰，字迹工整（若为手写），语句通顺，标点正确。使用医学术语需规范，避免口语化及含糊不清的表述。记录者需在病历完成后签名，并注明日期和时间。对于病历中的修改，应遵循相关规定，保持原记录清晰可辨，并注明修改时间及修改人。

二、内科完整病历的结构与内容

一份标准的内科完整病历通常包含以下几个主要部分：

（一）一般项目

一般项目置于病历首页，包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、现住址、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。这些信息看似基础，却至关重要，是识别患者身份、建立医疗档案的首要环节，需仔细核对，确保无误。例如，年龄应精确到岁，新生儿需注明日龄或月龄；病史陈述者若为非患者本人，应注明其与患者的关系及可靠程度，以评估病史信息的可信度。

（二）主诉

主诉是促使患者本次入院就诊的最主要、最明显的症状（或体征）及其持续时间。书写时应力求简明扼要，一般不超过20个字，需高度概括疾病的核心表现。例如：“发热伴咳嗽、咳痰X天”，“间断性上腹痛X年，加重X天”。主诉的选择应能引导医师初步判断疾病的性质和部位，是构建诊断思路的起点。

（三）现病史

现病史是病历的核心部分，是对主诉所描述的疾病从起病到就诊时发生、发展、演变及诊治经过的详细记录。书写时应围绕主诉展开，按时间顺序系统、全面地记录以下内容：

1.起病情况与患病时间：记录疾病开始的时间、地点、起病缓急、可能的诱因或原因。例如：“X天前无明显诱因下出现……”或“于X年X月X日因劳累后出现……”。

2.主要症状特点：详细描述各主要症状的部位、性质、程度、持续时间、发作频率、缓解或加剧因素等。例如，疼痛应记录其部位（是上腹痛还是右下腹痛）、性质（是胀痛、刺痛还是绞痛）、程度（能否忍受，是否影响睡眠）、与饮食或体位的关系等。

3.病情发展与演变：记录症状的变化情况，是逐渐加重、减轻还是时好时坏，有无新的症状出现或原有症状的消失。例如：“上述症状逐渐加重，并出现……”。

4.伴随症状：记录与主要症状同时或先后出现的其他症状，这些症状常常对鉴别诊断具有重要意义。切勿遗漏有鉴别意义的阴性症状。例如，咳嗽咳痰患者，需询问有无咯血、胸痛、呼吸困难等伴随症状。

5.诊治经过：记录患者发病后至入院前，在院外接受的检查、诊断（包括实验室检查、影像学检查结果及医师诊断）、治疗措施（药物名称、剂量、用法、疗程）及治疗效果。这对于入院后的诊疗方案制定具有重要参考价值。

6.一般情况：简要记录患者发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况。这些信息能反映患者的整体状况及疾病对机体的影响。

现病史的书写需层次分明，重点突出，既要全面详尽，又要避免不必要的冗余。

（四）既往史

既往史记录患者过去的健康状况和疾病情况，包括：

1.一般健康状况：平素体健或虚弱。

2.疾病史：按时间顺序记录曾患过的疾病，包括传染病史、地方病史、外伤史、手术史、输血史等。对与本次疾病相关的既往疾病应详细描述其诊治经过及目前情况。例如，高血压患者应记录其发现时间、最高血压、用药情况及控制水平。

3.预防接种史：记录预防接种的种类及时间。

4.过敏史：详细记录对药物、食物或其他物质的过敏史，如有过敏，需注明过敏反应的具体表现。

（五）个人史

个人史包括：

1.社会经历：出生地、长期居住地、生活及工作环境、有无疫区接触史。

2.职业及工作条件：工种、劳动环境、有无粉尘、毒物接触史。

3.习惯与嗜好：吸烟（年限、支/日、是否已戒及戒烟时间）、饮酒（种类、量、年限、是否已戒），有无其他特殊嗜好。

4.有无冶游史、毒品接触史等。

（六）婚育史

1.婚姻状况：未婚、已婚、离异、丧偶，结婚年龄。

2.生育史：配偶健康状况，子女数目、健康状况。女性患者需记录月经史：初潮年龄、周期、经期天数、末次月经时间或绝经年龄，有无痛经、白带异常等。

（七）家族史

记录父母、兄弟姐妹、子女等直系亲属的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传病史、传染病史，尤其注意有无与遗传有关的疾病及可能影响患者诊疗的疾病。已故亲属需注明死因及死亡年龄。

三、体格检查

体格检查是医师运用自己的感官或借助简单工具（听诊器、血压计等）对患者身体状况进行系统检查的过程。要求全面、系统、细致、准确。

（一）一般状况

体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重（必要时）、发育（正常、异常）、营养（良好、中等、不良、肥胖、消瘦）、意识状态（清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷）、体位（自主、被动、强迫）、面容与表情（急性病容、慢性病容、贫血面容等）、步态、精神状态、语调语态、对答是否切题。

（二）皮肤黏膜