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精神科患者跌倒不良事件案例分析

一、案例基本信息

（一）患者概况

姓名：郝某

性别：女

年龄：45岁

诊断：精神分裂症（ICD-11编码：F20.900），病程23年，本次因“孤僻、行为紊乱加重12天”入院

护理级别：一级护理（入院后初始为精神科监护，后调整为一级护理）

风险评估：入院时经风险筛查评定为高度风险，存在自伤倾向，护理记录中明确标注“防冲动、防自杀”注意事项

（二）事件经过

事发背景：患者于2023年3月18日入住某精神卫生中心，4月6日转入封闭式监护室接受无抽搐电休克治疗（MECT），该治疗后患者可能出现短暂意识模糊、平衡能力下降等反应。

跌倒发生：当日10时左右，家属在监护室外听见异响，要求护士开门后发现患者头侧面着地，头部有出血，自述“不能抬腿、头颈部疼痛”。

处置过程：医护人员未立即进行体格检查及应急处理，直至当日15时后才组织会诊，发现患者下肢无知觉、肌力0级；19时才告知家属转院，距跌倒发生已延误9小时。

事件后果：转院后诊断为“颈椎脱位、颈部脊髓损伤”，最终遗留双下肢肌力0级、双上肢肌力3级，构成一级伤残，需完全护理依赖（2人/天）。

（三）司法处理结果

司法鉴定意见：医疗机构未落实预防措施，受伤后延误诊疗，过错原因力为次要原因。

法院判决：认定医院未尽到一级护理义务及特殊安全保障义务，承担40%赔偿责任，赔偿各项费用共计140.5万元，二审维持原判。

二、多维度原因分析

（一）患者自身因素（风险基础）

疾病相关风险：精神分裂症导致认知功能受损，对危险环境的判断力、自我保护能力下降，且存在自伤冲动行为倾向。

治疗后生理状态：MECT治疗后常见短暂意识模糊、肌力一过性减退，属于跌倒高风险时段，但未被重点关注。

无自知力：患者否认自身疾病，对护理干预存在抵触，增加监护难度。

（二）医疗护理因素（核心过错）

风险评估与干预脱节：

虽已评定为高度风险，但未制定个性化预防方案，如MECT治疗后未升级监护级别、未采取专人陪护或床栏防护等措施。

未动态评估治疗后风险变化，忽视MECT治疗后的特殊生理反应风险。

护理措施未落实：

一级护理要求“每15-30分钟巡视一次”，但监护室未及时发现患者跌倒前的异常行为，违反护理频次规定。

封闭式管理区域未实现全程可视化监控，存在监护盲区。

应急处置严重延误：

跌倒发生后未立即进行神经系统查体（如肌力、感觉功能评估），错失早期干预时机。

未按急诊流程启动转诊机制，延误9小时转院导致脊髓损伤加重，符合“诊疗行为与损害后果存在因果关系”的过错认定标准。

（三）环境与管理因素（安全漏洞）

环境安全隐患：监护室内地面未采取防滑处理，无防撞护角等防护设施，增加跌倒后损伤风险。

制度执行不到位：

未建立“高风险患者治疗后专项监护制度”，MECT治疗的风险预警流程缺失。

护理记录不完整，未记录跌倒前的巡视情况及治疗后患者状态，无法追溯护理行为。

人员培训不足：医护人员对精神科高风险患者跌倒的预防流程、应急处置规范掌握不熟练，如未掌握脊髓损伤的初步判断方法（肌力分级、感觉平面检查）。

三、事件核心问题提炼

风险防控“形式化”：仅完成风险评估但无配套干预措施，违背“评估-干预-监测”闭环管理要求。

护理执行“缺位化”：一级护理制度流于纸面，特殊治疗后的监护措施未加码，存在明显履职漏洞。

应急处置“滞后化”：对跌倒后可能的严重损伤预判不足，延误诊疗导致损害后果扩大。

管理体系“碎片化”：缺乏跨部门（医疗、护理、后勤）的跌倒防控协同机制，环境改造与临床需求脱节。

四、针对性改进措施

（一）构建全周期风险防控体系

精准化风险评估：

采用“入院初评+治疗前复评+病情变化动态评”三级评估模式，使用《精神科患者跌倒风险量表》（包含疾病类型、治疗方式、认知状态等10项指标），MECT等特殊治疗患者自动升级为极高风险。

为高风险患者建立“红黄绿”三色标识档案，红色（极高风险）患者佩戴专属腕带，床头悬挂“防跌倒”警示牌。

个性化干预方案：

极高风险患者：MECT治疗后24小时内实施“一对一”陪护，床栏全程拉起，禁止自行下床；使用防跌倒背心、防滑鞋等防护用具。

高风险患者：每15分钟巡视一次，记录患者体位变化及意识状态；将常用物品放置于伸手可及处，减少自行活动需求。

（二）强化护理质量与制度执行

规范护理操作流程：

制定《精神科一级护理执行细则》，明确特殊治疗后监护要点（如MECT治疗后需每30分钟评估意识、肌力），并纳入护理考核。

推行“护理行为可追溯制度”，通过电子巡视系统记录巡视时间、患者状态，确保一级护理制度落地。

加强环境安全改