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四级手术多学科讨论备案表

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

住院号：[住院号]

入院日期：[入院日期]

科室：[科室]

诊断：[具体疾病诊断，需详细写明，如“右肺上叶周围型肺癌伴纵隔淋巴结转移”等]

二、病情介绍

（一）现病史

患者于[具体时间]无明显诱因出现[主要症状，如咳嗽、咳痰、胸痛等]，症状持续[具体时长]，期间症状逐渐[加重/缓解情况]，曾在[外院名称]就诊，行[检查项目，如胸部X线、CT等]检查，提示[检查结果]，给予[治疗措施，如药物治疗等]，症状改善[明显/不明显]。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以[诊断名称]收入我科。

（二）既往史

患者既往有[既往疾病史，如高血压、糖尿病等]病史[具体时长]，平时规律服用[药物名称及剂量]，血压/血糖控制[良好/一般/不佳]。否认[其他重要疾病史，如心脏病、肝炎等]，否认药物及食物过敏史，否认外伤、输血史。

（三）个人史

生于[出生地]，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，职业为[职业名称]，工作环境[有无有害因素接触等情况]。

（四）家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

（五）体格检查

体温：[体温数值]℃，脉搏：[脉搏数值]次/分，呼吸：[呼吸数值]次/分，血压：[血压数值]mmHg。神志清楚，精神[状态描述，如欠佳、尚可等]，营养[状况描述，如中等、良好等]，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[瞳孔直径数值]mm，对光反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤[正常/异常情况]，双肺叩诊呈清音，呼吸音[正常/异常情况]，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于[具体位置]，心率[心率数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音[正常/异常情况]。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，红细胞计数[具体数值]×1012/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。

生化检查：肝功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总胆红素[具体数值]μmol/L，直接胆红素[具体数值]μmol/L，间接胆红素[具体数值]μmol/L；肾功能：血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L；血糖[具体数值]mmol/L；血脂：总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]s，活化部分凝血活酶时间[具体数值]s，纤维蛋白原[具体数值]g/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）[具体数值]ng/ml，糖类抗原125（CA125）[具体数值]U/ml等。

2.影像学检查

胸部CT平扫+增强：[详细描述肺部病变情况，如右肺上叶可见一大小约[具体尺寸]cm×[具体尺寸]cm的肿块影，边界不清，形态不规则，可见分叶、毛刺征，增强扫描呈不均匀强化，纵隔内可见多个肿大淋巴结，部分融合等]。

腹部超声：[描述肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾等器官的情况，如肝脏大小、形态正常，实质回声均匀，肝内血管纹理清晰，胆囊、胰腺、脾脏、双肾未见明显异常等]。

心电图：[心电图结果，如窦性心律，正常心电图/异常心电图表现等]。

三、拟行手术方案

（一）手术名称

[具体四级手术名称，如“右肺上叶切除+系统性纵隔淋巴结清扫术”]

（二）手术指征

1.患者诊断明确，[疾病诊断名称]诊断依据充分，结合患者症状、体征及辅助检查结果。

2.经多学科评估，患者身体状况能够耐受手术。

3.手术切除是目前治疗该疾病的主要有效方法，有望切除病变组织，缓解症状，提高患者生存率和生活质量。

（三）手术风险评估

1.麻醉相关风险

患者存在[基础疾病情况，如高血压、糖尿病等]，可能增加麻醉的难度和风险。术中可能出现血压波动、心律失常、呼吸抑制等情况，术后可能出现苏醒延迟、肺部感染等并发症。

2.手术操作相关风险

（1）手术部位解剖结构复杂，手术难度大，可能损伤周围重要组织和器官，如在进行肺部手术时，可能损伤周围的血管、神经（如喉返神经、膈神经等）、气管支气管等，导致出血、声音嘶哑、呼吸困难等并发症。

（2）由于病变与周围组织粘连紧密，分离过程中可能导致组织损伤，增加手术出血的风险，严重时可能需要输血治疗。

（3）手术时间较长，患者长时间处于手术应激状态，可能导致机体免疫功能下降，增加感染的风险。

3.术后相关风险

（1）术