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主动脉瓣狭窄的麻醉【推荐】

一、引言

主动脉瓣狭窄（AS）是一种常见的心脏瓣膜疾病，主要由先天性主动脉瓣畸形、老年退行性变以及风湿性心脏病等因素引起。随着病情进展，主动脉瓣狭窄患者会出现劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥等症状，严重影响患者的生活质量和预后。对于有症状的主动脉瓣狭窄患者，手术治疗是主要的治疗方式，而麻醉管理在整个手术过程中起着至关重要的作用，直接关系到患者的手术效果和术后康复。合理的麻醉方案能够维持患者血流动力学稳定，减少手术应激反应，降低围术期并发症的发生率。

二、术前评估与准备

（一）病史与症状评估

详细了解患者的病史，包括症状的发生、发展过程。询问患者是否存在劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥等典型症状，以及症状的严重程度和发作频率。劳力性呼吸困难是由于左心室顺应性降低和左心室舒张末压力升高，导致肺淤血所致；心绞痛是因为心肌氧供需失衡，主动脉瓣狭窄时左心室壁增厚、心肌耗氧量增加，同时冠状动脉灌注减少；晕厥则可能与心律失常、脑供血不足等因素有关。此外，还需了解患者是否有其他合并疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，这些合并疾病会增加麻醉和手术的风险。

（二）体格检查

进行全面的体格检查，重点关注心脏体征。典型的主动脉瓣狭窄患者可在主动脉瓣听诊区闻及收缩期喷射样杂音，杂音向颈部传导。同时，注意评估患者的心脏大小、心功能状态，可通过触诊心尖搏动的位置、强度和范围，以及听诊心音的变化来判断。此外，还需检查患者的外周血管情况，如脉搏的强弱、节律等。

（三）实验室检查

完善相关实验室检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心肌酶谱等。血常规可了解患者是否存在贫血，贫血会进一步加重心肌缺氧；凝血功能检查有助于评估患者的凝血状态，避免术中出血风险；肝肾功能检查可了解患者的肝肾功能储备，对于选择合适的麻醉药物和剂量具有重要意义；电解质紊乱可能导致心律失常，因此需要及时纠正；心肌酶谱可反映心肌损伤情况。

（四）影像学检查

1.超声心动图：是诊断主动脉瓣狭窄的重要方法，能够准确测量主动脉瓣的瓣口面积、跨瓣压差等参数，评估左心室的大小、形态和功能。根据瓣口面积大小，可将主动脉瓣狭窄分为轻度（瓣口面积＞1.5cm2）、中度（瓣口面积1.01.5cm2）和重度（瓣口面积＜1.0cm2）。此外，超声心动图还可观察到主动脉瓣的形态、结构和活动情况，判断是否存在瓣叶增厚、钙化等病变。

2.心电图：可发现左心室肥厚、STT改变、心律失常等异常情况。左心室肥厚是主动脉瓣狭窄患者常见的心电图表现，由于左心室压力负荷增加，导致心肌细胞肥大和心肌纤维化。STT改变提示心肌缺血，心律失常如房颤、室性早搏等可能增加患者的猝死风险。

3.心脏磁共振成像（CMR）：对于超声心动图诊断不明确或需要进一步评估心肌结构和功能的患者，CMR具有重要价值。CMR能够清晰显示主动脉瓣的形态、结构和血流情况，准确测量左心室的容积、质量和射血分数等参数，评估心肌纤维化程度。

（五）术前准备

1.改善心功能：对于存在心功能不全的患者，应积极进行治疗，包括使用利尿剂减轻肺淤血、使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）改善心肌重构等。同时，指导患者进行适当的休息和活动，避免过度劳累。

2.控制合并疾病：对于合并高血压、糖尿病、冠心病等疾病的患者，应积极控制血压、血糖，改善心肌供血。高血压患者应将血压控制在合理范围内，避免血压波动过大；糖尿病患者应通过饮食控制、药物治疗等方式将血糖控制在正常水平，以减少术后感染等并发症的发生。

3.心理准备：向患者及家属详细介绍麻醉和手术的过程、风险和注意事项，缓解患者的紧张情绪，取得患者的配合。可以安排患者与已经成功接受手术的患者进行交流，增强患者的信心。

三、麻醉选择

（一）全身麻醉

全身麻醉是主动脉瓣狭窄患者手术麻醉的主要选择。全身麻醉能够提供良好的镇静、镇痛和肌肉松弛效果，保证手术的顺利进行。在诱导期，应选择对循环影响较小的药物，如依托咪酯、丙泊酚等。依托咪酯对心血管系统的抑制作用较轻，能够较好地维持血流动力学稳定；丙泊酚具有起效快、苏醒迅速等优点，但剂量过大时可能会导致血压下降。同时，可联合使用芬太尼等阿片类药物进行镇痛，减少气管插管时的应激反应。

在维持期，可采用吸入麻醉药如七氟烷、异氟烷等，或静脉麻醉药如丙泊酚持续输注。吸入麻醉药具有可控性强、苏醒迅速等优点，但可能会对心肌有一定的抑制作用；静脉麻醉药能够较好地维持患者的镇静状态，但需要注意药物的蓄积作用。此外，还应根据患者的情况合理使用肌肉松弛药，保证手术操作的顺利进行。

（二）区域麻醉

区域麻醉一般不单独用于主动脉瓣狭窄患者的手术麻醉，因为区域麻醉可能会导致交感神经阻滞，引起血管扩张和血压下降，对于主动脉瓣狭窄患者来说，维持稳