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临床RASS评分表使用及解读

在繁忙的临床工作中，准确评估患者的意识状态与镇静深度，是优化治疗策略、保障患者安全的基石。尤其在重症监护、围手术期管理及急诊救治等场景下，患者的意识水平波动直接影响治疗决策与预后判断。Richmond躁动-镇静评分（RASS）作为当前国际上广泛认可的标准化评估工具，其简洁性与实用性已得到大量临床研究的验证。本文旨在结合临床实践经验，系统阐述RASS评分表的规范使用流程、结果解读要点及其在临床决策中的应用价值，为一线医护人员提供可操作的实践参考。

一、RASS评分的核心理念与评估框架

RASS评分的设计初衷，在于提供一个连续、量化的标尺，精准描述从深度昏迷到极度躁动的整个意识状态谱系。它并非孤立的评分工具，而是整合了对患者行为反应、语言指令遵从度及对不同级别刺激应答的综合判断。其核心优势在于将主观的“意识模糊”、“躁动不安”等定性描述，转化为-5至+4共10个具体分值，每个分值对应明确的临床行为学特征，从而实现了评估结果的客观性与可重复性。理解这一框架是正确应用RASS的前提，它要求评估者不仅关注患者的“清醒”或“昏迷”，更要细致捕捉其对环境刺激的动态反应模式。

二、RASS评分标准与操作流程详解

（一）评分标准的精准界定

RASS评分范围从-5分（无反应）到+4分（有攻击性），每个分值都有其独特的行为学定义：

*+4分（有攻击性）：对医护人员或自身有暴力行为，如击打、踢踹、试图拔除管路，需要物理约束或药物干预以防止伤害。

*+3分（非常躁动）：无外界刺激时即表现出持续性的身体活动或言语躁动，如频繁翻身、喊叫，抗拒治疗和护理，难以安抚。

*+2分（躁动）：对刺激有反应，但表现出不适当的行为或言语，如焦虑不安、试图坐起或移动但无明显攻击性，经言语劝阻可短暂安静。

*+1分（不安，警醒）：安静状态下表现出焦虑或轻度烦躁，对指令有反应，但可能无法完全配合，如轻微肢体躁动或眼神游离。

*0分（清醒，平静）：完全清醒，警觉，对环境有正常反应，安静合作，能清晰交流或遵从指令。

*-1分（嗜睡）：对正常音量的言语刺激（如呼唤姓名）有反应，能睁眼并保持清醒超过10秒，可简单回答问题或执行指令，但很快又入睡。

*-2分（轻度镇静）：对正常音量的言语刺激反应迟钝，需大声呼唤或轻拍肩膀才能睁眼，睁眼维持时间短于10秒，可勉强执行简单指令。

*-3分（中度镇静）：对言语刺激无反应，对轻柔的躯体刺激（如摇晃肩膀、轻捏手臂肌肉）有反应，可睁眼但无法维持，或仅有皱眉、肢体轻微移动等非特异性动作。

*-4分（深度镇静）：对躯体刺激无反应或仅有非常微弱的反应（如仅手指轻微颤动），无睁眼动作，无有意义的肢体活动或言语。

*-5分（昏迷）：对任何刺激（包括疼痛刺激，如压迫眶上神经）均无任何可察觉的反应，无自主运动，无睁眼。

（二）标准化操作流程与关键点

实施RASS评估并非简单的“看一眼”，而应遵循标准化步骤以确保准确性：

1.评估环境准备：确保评估前患者处于相对安静的环境，避免强光、噪音等干扰因素。评估者应站在患者视线可及范围内。

2.基础状态观察：首先在无刺激情况下观察患者10-15秒，记录其自发行为（如是否躁动、安静入睡或清醒）。

3.刺激分级与实施：按照从弱到强的顺序给予刺激：

*无刺激：观察自发行为，对应+4至0分的部分状态。

*言语刺激：清晰、正常音量呼唤患者姓名（“XXX先生/女士，能听到我说话吗？”）；若无反应，提高音量重复呼唤。

*轻柔躯体刺激：若言语刺激无反应，轻拍患者肩膀或前臂（注意避免疼痛刺激）。

*疼痛刺激：若轻柔躯体刺激无反应，给予疼痛刺激，如压迫眶上切迹（眉弓内侧上方）或用力捏握斜方肌（需注意避免造成损伤，并评估后立即松开）。

4.反应判断与记录：根据患者对不同级别刺激的反应（睁眼、言语、肢体活动），对照评分标准确定分值，并准确记录评估时间、分值及当时的主要临床表现。

（三）临床评估中的注意事项

*避免干扰因素：评估前应暂停非必要的声光刺激（如电视、手机通话），确保患者处于相对稳定的生理状态（如避免刚吸痰、翻身或疼痛刺激后立即评估）。

*动态与重复评估：RASS评分是动态变化的，需根据患者病情和治疗措施（如镇静药物调整）定期复测，急性变化时应随时评估。

*个体化与综合判断：对于听力障碍、失语、气管插管无法言语或肢体活动受限的患者，需更依赖其睁眼反应、眼神交流及非言语行为（如手势、点头）进行判断，避免过度依赖单一刺激反应。

*培训与一致性：科室内部应定期组织RASS评分培训与情景模拟，确保不同评估者间的判断一致性，减少主观偏差。

三、RASS评分结果的临床解读与应用策略

RASS评分的数