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医疗质量管理办法(2025年版)

第一章总则

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。

医疗质量管理是医疗管理的核心，是医疗机构生存与发展的重要基础。本办法适用于各级各类医疗机构及其医务人员的医疗质量管理活动。

医疗质量管理应当坚持以患者为中心，以问题为导向，坚持科学、规范、严谨、公正的原则，不断提高医疗质量，保障患者安全。

第二章组织机构与职责

医疗机构应当建立健全医疗质量管理组织体系，设立医疗质量管理委员会，由医疗机构主要负责人担任主任委员，成员包括医疗管理、临床、医技、护理等相关部门负责人和具有高级技术职务任职资格的人员。

医疗质量管理委员会的主要职责包括：贯彻执行国家有关医疗质量管理的法律、法规、规章、规范性文件和技术规范、标准；制定本医疗机构医疗质量管理制度并组织实施；组织开展医疗质量监测、分析和评估，定期发布医疗质量信息；制定医疗质量持续改进计划和措施并组织实施；对医疗机构内发生的重大医疗质量问题进行调查、分析和处理；对医务人员进行医疗质量管理相关法律法规、规章制度、技术规范、标准等的培训和教育。

医疗机构应当明确各部门、各科室在医疗质量管理中的职责，建立健全岗位责任制。医务部门是医疗质量管理的具体组织实施和监督部门，负责医疗质量管理工作的日常事务，包括组织制定医疗质量管理制度、规范和标准，开展医疗质量检查和考核，协调解决医疗质量问题等。护理部门负责护理质量管理工作，制定护理质量管理制度和标准，组织开展护理质量检查和评价，提高护理服务质量。临床科室、医技科室等是医疗质量管理的具体执行部门，应当严格执行医疗质量管理制度和操作规程，确保医疗质量和安全。

第三章医疗质量管理制度

首诊负责制度

首诊医师应当对所接诊患者，特别是对急、危、重患者的检查、诊断、治疗、抢救等工作负责到底。首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者，应当及时治疗；对诊断不明确的患者，应当及时请上级医师会诊或转诊至相关科室。如患者确需转科或转院治疗，首诊医师应当负责联系并做好转科、转院的交接工作。

三级查房制度

医疗机构应当建立三级医师查房制度。主任医师（或副主任医师）查房每周至少2次，主治医师查房每日至少1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日至少查房2次。查房内容包括对新入院患者进行全面检查和评估，对诊断、治疗提出意见；对病情变化的患者进行分析讨论，调整治疗方案；对疑难、危重患者进行会诊和指导治疗等。查房过程中，上级医师应当认真听取下级医师的汇报，详细检查患者，提出明确的诊断和治疗意见，并对下级医师进行业务指导。

会诊制度

医疗机构应当建立会诊制度，包括科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集本科室有关人员参加，对本科室疑难病例进行讨论和会诊。科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，邀请相关科室医师会诊。会诊医师应当在接到会诊通知后24小时内完成会诊（急会诊应当在10分钟内到达），并认真书写会诊意见。全院会诊由科主任提出，经医务部门同意后，邀请相关科室的主任、专家参加，对疑难、复杂病例进行讨论和会诊。院外会诊由科室提出申请，经医务部门审核，医疗机构主要负责人批准后，邀请外院专家会诊。

分级护理制度

医疗机构应当根据患者的病情和生活自理能力，确定护理级别，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。护理人员应当按照分级护理的要求，为患者提供相应的护理服务。特级护理适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；一级护理适用于病情趋向稳定的重症患者等；二级护理适用于病情稳定，仍需卧床的患者等；三级护理适用于病情较轻，生活基本能自理的患者。护理人员应当密切观察患者的病情变化，准确测量生命体征，做好基础护理和专科护理，及时执行医嘱，为患者提供心理支持和健康指导。

手术分级管理制度

医疗机构应当建立手术分级管理制度，根据手术的风险程度、复杂程度和技术难度，将手术分为四级。一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、技术难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、技术难度大的手术。医疗机构应当根据手术分级管理的要求，对手术医师进行分级授权，明确各级医师可以开展的手术范围。手术医师应当在其分级授权范围内开展手术，如需开展超出授权范围的手术，应当按照规定的程序进行审批。

术前讨论制度

医疗机构应当建立术前讨论制度，对拟行手术患者的病情、诊断、手术适应症、手术方式、麻醉方式、术中可能出现的问题及对策等进行讨论。术前讨论应当由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资