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消化内科胃溃疡合并出血管理手册

目录

CATALOGUE

01

概述与背景

02

诊断标准与方法

03

急性期处理策略

04

治疗方案优化

05

并发症管理

06

长期管理与预防

PART

01

概述与背景

定义与发病机制

胃溃疡的定义

胃溃疡是指胃黏膜在胃酸和胃蛋白酶的消化作用下发生的局部组织缺损，深度超过黏膜肌层，常表现为上腹部疼痛、反酸、嗳气等症状。

出血性胃溃疡的机制

溃疡侵蚀黏膜下血管（如胃左动脉分支）导致出血，与胃酸分泌过多、幽门螺杆菌感染、非甾体抗炎药（NSAIDs）使用及黏膜防御功能下降密切相关。

多因素共同作用

幽门螺杆菌感染（占70%以上病例）通过释放毒素破坏黏膜屏障；NSAIDs抑制前列腺素合成，减少黏膜血流和黏液分泌；应激、吸烟、酗酒等可加重黏膜损伤。

流行病学特点

胃溃疡合并出血约占消化性溃疡并发症的40%-50%，年发病率约为0.1%-0.3%，男性高于女性（2:1），中老年人群（50岁以上）高发。

全球发病率

发展中国家幽门螺杆菌感染率较高（60%-80%），出血风险增加；亚洲人群因基因易感性更易发生溃疡并发症。

地域与种族差异

长期服用NSAIDs者出血风险增加4-5倍；合并慢性肾病、肝硬化或凝血功能障碍患者出血死亡率显著升高。

危险因素分布

病理生理基础

黏膜防御机制破坏

胃黏膜屏障由黏液-碳酸氢盐层、上皮细胞紧密连接及血流供应构成，防御功能受损时胃酸反向弥散导致组织坏死。

血管损伤过程

急性出血可导致循环血量不足，引发休克；慢性失血则通过铁丢失导致缺铁性贫血，长期炎症刺激可能增加癌变风险（1%）。

溃疡基底血管暴露于胃酸环境，血管壁炎症反应导致血栓形成障碍，严重时可引发喷射性出血（Forrest分级Ⅰa-Ⅰb）。

全身性影响

PART

02

诊断标准与方法

临床表现评估

典型症状识别

患者常表现为上腹部持续性或周期性疼痛，可能伴随恶心、呕吐、黑便或呕血等症状，需结合病史和体征综合判断。

出血严重程度分级

根据呕血量、黑便频率及生命体征（如血压、心率）评估出血程度，分为轻度、中度和重度，以指导后续治疗决策。

并发症预警

警惕休克、贫血等并发症，监测患者意识状态、皮肤黏膜苍白及尿量变化，及时干预以避免病情恶化。

内镜检查技术

内镜下止血治疗

采用钛夹夹闭、电凝止血或局部注射肾上腺素等方法控制出血，同时评估溃疡基底是否可见血管残端。

活检与病理分析

对可疑恶性溃疡需多点活检，送病理检查以鉴别良恶性病变，指导后续治疗方案制定。

急诊内镜适应症

对于疑似活动性出血或高风险患者，应在24小时内完成内镜检查，明确出血部位及溃疡特征（如Forrest分级）。

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02

01

血红蛋白水平动态监测可评估失血程度，凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）异常提示凝血功能障碍。

辅助实验室检测

血常规与凝血功能

通过尿素呼气试验、粪便抗原或胃黏膜活检快速尿素酶试验明确感染，根除治疗对溃疡愈合及预防复发至关重要。

幽门螺杆菌检测

评估患者代谢状态，尤其对需长期服用非甾体抗炎药（NSAIDs）或抗凝药物者，需监测肝肾负担以避免药物毒性积累。

肝功能与肾功能

PART

03

急性期处理策略

复苏与支持治疗

快速建立静脉通路

立即开通两条以上大静脉通路，优先选择中心静脉置管，确保快速补液和输血需求，同时监测中心静脉压指导补液速度。

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03

01

循环功能监测

持续心电监护、每小时尿量监测，必要时进行有创动脉压监测，动态评估组织灌注指标如乳酸清除率。

容量复苏与血液制品应用

根据失血量分级输注晶体液、胶体液及浓缩红细胞，维持血红蛋白＞70g/L，对于凝血功能障碍患者需补充新鲜冰冻血浆和血小板。

气道保护与氧疗

对于意识障碍或大呕血患者实施气管插管保护气道，维持血氧饱和度＞92%，避免误吸导致呼吸窘迫综合征。

止血干预措施

在血流动力学相对稳定后6小时内完成胃镜检查，采用钛夹闭合、肾上腺素局部注射或热凝固术等联合止血技术。

急诊内镜下止血

持续出血＞6单位输血仍不能稳定、穿孔征象或内镜可见动脉喷射性出血时，需行胃大部切除术或溃疡缝扎术。

外科手术干预指征

对于内镜治疗失败或溃疡基底可见血管残端者，行选择性胃左动脉造影及明胶海绵栓塞术。

血管介入栓塞治疗

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02

首次止血后24-48小时重复内镜检查，评估止血效果并及时处理再出血病灶。

二次内镜评估策略

04

对于幽门螺杆菌阳性患者，采用含铋剂四联疗法（PPI+铋剂+阿莫西林+克拉霉素）进行根除治疗。

抗菌药物联合治疗

静脉应用血凝酶、生长抑素类似物降低门脉压力，严重出血者可考虑重组活化凝血因子VII。

止血辅助药物应用

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首剂80mg泮托拉唑静脉推注后，以8mg/h持续输注72小时，后改为口服PPI