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医疗质量自查记录标准模板

前言

医疗质量是医疗机构生存与发展的生命线，是保障患者安全、提升医疗服务水平的核心要素。建立并严格执行医疗质量自查制度，是医疗机构实现自我规范、自我完善、持续改进的重要手段。本标准模板旨在为各级各类医疗机构开展医疗质量自查工作提供一个结构清晰、内容全面、重点突出的记录框架，以期规范自查行为，确保自查结果的客观性、准确性和可追溯性，为医疗质量的持续提升奠定坚实基础。

一、医疗质量自查记录核心要素

一份规范的医疗质量自查记录应至少包含以下核心要素，以确保其完整性和有效性：

1.自查主体与范围：明确实施自查的部门、科室或个人，以及自查所涵盖的具体医疗服务环节、流程或特定质量指标。

2.自查依据：列出开展自查所依据的法律法规、行业标准、指南规范、机构内部规章制度及质量目标等。

3.自查方法与工具：描述采用的自查方式，如现场检查、文件查阅、数据追溯、人员访谈、模拟演练等，以及所使用的检查清单、评价量表等工具。

4.自查发现：客观、详细地记录自查过程中观察到的情况，包括符合规定的亮点、存在的问题与不足。

5.问题定性与分析：对发现的问题进行初步的性质判断（如轻微缺陷、一般缺陷、严重缺陷），并简要分析问题产生的可能原因。

6.整改措施与建议：针对存在的问题，提出具体、可操作、有时限要求的整改措施，明确责任部门或责任人。

7.整改追踪与效果评价：记录对整改措施落实情况的跟踪检查结果，以及对整改效果的评估。

8.记录与归档：自查记录应完整保存，便于追溯和总结经验。

二、医疗质量自查记录标准模板

（一）基本信息

项目

内容

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**自查部门/科室**

**自查日期**

年月日

**自查时段**

（如适用，例如：年月日至年月日）

**自查负责人**

**自查参与人员**

**记录人**

**自查主题/范围**

（例如：核心制度落实情况自查、患者安全目标专项自查、手术安全核查流程自查等）

**自查依据**

（列出主要依据，如：《医疗质量管理办法》、《病历书写基本规范》、本院《XX制度》等）

（二）自查内容与方法

序号

自查项目

自查方法与工具(可多选或组合)

自查要点简述

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1

（例如：核心制度执行情况）

□现场查看□查阅病历□询问医护人员□检查记录□其他：

（例如：三级查房记录完整性、疑难病例讨论规范性等）

2

（例如：医疗技术操作规范执行）

□现场查看□操作考核□设备维护记录□其他：

（例如：无菌操作原则遵守、诊疗指南应用等）

3

（例如：患者安全目标落实）

□病历核查□流程追踪□不良事件上报记录□其他：

（例如：患者身份识别准确性、用药安全等）

4

（例如：医疗文书书写质量）

□随机抽查病历□运行病历检查□终末病历评审□其他：

（例如：及时性、完整性、规范性、逻辑性）

5

（例如：科室质量管理与持续改进）

□查看质控记录□PDCA案例□科会记录□其他：

（例如：质控小组活动、质量指标分析与改进）

6

（其他自定义项目）

...

...

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...

（三）自查发现与问题描述

序号

自查项目(对应上表)

符合项(亮点/良好实践)描述(可附佐证材料编号)

不符合项(问题/不足)描述(具体、客观、可追溯)

问题严重程度初步评估(轻微/一般/严重)

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1

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2

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（四）问题原因分析（针对上表中“不符合项”）

问题序号(对应上表)

问题描述(简述)

可能原因分析(可从制度、流程、人员、培训、资源、环境等方面分析)

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