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沈阳市基本医保参保人员急危重症病种范围及医保政策指南

一、急危重症核心定义与认定原则

（一）官方定义

急危重症是指因各种原因导致危及生命或重要器官功能，若不立即采取抢救治疗措施将难以缓解或存在严重致残风险的综合征或疾病。其核心判定标准为：存在生命体征（呼吸、心跳、血压、意识）不稳定，或重要脏器（心、脑、肺、肾等）功能急性衰竭风险。

（二）认定原则

危及生命优先：以“是否直接威胁生命安全”为首要判定依据，不局限于病种名称；

动态评估调整：同一疾病处于急性发作期且符合抢救标准的纳入范围，慢性稳定期不纳入；

专家复核兜底：未明确列入清单但临床判定属于急危重症的，可经医疗专家委员会复核认定。

二、急危重症病种分类及具体范围

根据沈阳市医保局《关于沈阳市基本医保参保人员急危重症门（急）诊抢救医疗费用统筹基金支付范围的通知》及异地就医结算标准，病种分为常见急危重综合征和各系统急危重症两大类，具体清单如下：

（一）常见急危重综合征（共7类）

病种名称

核心判定标准

医保报销关联场景

休克

收缩压＜90mmHg，伴意识淡漠、尿量减少等循环衰竭表现

120急救、门急诊抢救均覆盖

昏迷

格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分，持续意识丧失＞1小时

需提供意识状态评估记录

惊厥（持续状态）

抽搐发作持续＞30分钟，或反复发作无清醒间期

儿童患者纳入儿科急危重症管理

脑疝

出现瞳孔不等大、呼吸节律异常等颅内压急剧升高表现

需头部影像学（CT/MRI）证实

心搏呼吸骤停

自主呼吸、心跳消失，需立即心肺复苏

急救现场及院内抢救均纳入

弥漫性血管内凝血（DIC）

凝血功能指标严重异常，伴多部位出血倾向

需实验室检查（凝血酶原时间、纤维蛋白原等）支持

严重水电解质紊乱及酸碱失衡

血钾＜2.5mmol/L或＞6.5mmol/L，pH值＜7.2或＞7.55，伴器官功能受累

需急诊生化检查证实

（二）各系统急危重症（共15类）

1.中枢神经系统及脑血管系统

急性脑血管疾病：脑出血、脑梗死（需新发现定位体征或神志改变，头部CT/MRI证实）；

蛛网膜下腔出血（突发剧烈头痛伴脑膜刺激征，影像学证实）；

急性颅内感染（伴高热、意识障碍，脑脊液检查异常）。

2.心脏血管系统

急性心肌梗死（胸痛持续＞20分钟，心肌酶谱及心电图符合诊断标准）；

急性心力衰竭（急性左心衰伴端坐呼吸、粉红色泡沫痰，或心源性休克）；

严重心律失常（室性心动过速、心室颤动、三度房室传导阻滞伴阿-斯综合征）；

高血压急症（血压≥180/120mmHg，伴靶器官损害如脑出血、急性肾衰）。

3.呼吸系统

哮喘持续状态（哮喘发作＞24小时，经规范治疗无缓解）；

急性呼吸窘迫综合征（ARDS，氧合指数≤300mmHg，伴呼吸急促）；

肺栓塞（突发胸痛、咯血、呼吸困难，CT肺动脉造影证实）；

气管异物阻塞（突发呼吸困难，伴三凹征）。

4.消化系统

上消化道大出血（24小时内出血量≥1000ml，伴休克或呕血）；

急性胰腺炎（重症型，伴多器官功能不全）；

急腹症（需紧急手术的肠梗阻、胃肠穿孔、肝脾破裂等）。

5.泌尿系统

急性肾功能衰竭（48小时内血肌酐升高≥26.5μmol/L，或尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时）；

尿路梗阻伴感染性休克（肾绞痛合并高热、血压下降）。

6.内分泌代谢系统

糖尿病酮症酸中毒（血糖≥16.7mmol/L，尿酮阳性，伴酸中毒）；

高渗性昏迷（血糖≥33.3mmol/L，血浆渗透压≥320mOsm/kg?H?O）；

甲状腺危象（高热、心率≥140次/分，伴意识障碍）。

7.血液系统

急性白血病合并严重感染或出血；

再生障碍性贫血危象（血小板＜20×10?/L，伴颅内出血风险）；

急性溶血性贫血（血红蛋白急剧下降，伴酱油色尿）。

8.烧伤

中度以上烧伤：烧伤面积≥15%（成人）或≥10%（儿童），或三度烧伤面积≥5%，或涉及头面颈、双手、会阴等特殊部位。

9.严重急性中毒

有机磷、百草枯等剧毒物质中毒（伴昏迷、呼吸抑制）；

药物过量中毒（如阿片类、镇静催眠药，需血液净化治疗）；

一氧化碳中毒（碳氧血红蛋白≥30%，伴意识障碍）。

10.严重创伤

多发性骨折伴失血性休克；

脊柱损伤伴脊髓损伤（四肢瘫或截瘫）；

开放性颅脑损伤、胸腹联合伤。

11.儿科急危重症

新生儿窒息（Apgar评分≤7分）；

小儿热性惊厥持续状态；

婴幼儿急性呼吸衰竭（呼吸频率＞60次/分，氧饱和度＜90%）。

12.妇产科急危重症

异位妊娠破裂伴失血性休克；

产后大出血（24小时出血量≥1000ml）；

子痫（妊娠高血压综合征伴抽搐、昏迷）。

13.耳鼻喉科急危重症

喉梗阻（呼吸困难分度Ⅲ级及以上，需紧急气管切开）；

食管