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2025版医嘱书写规范及中西医结合临床范本

前言

医嘱是医师根据患者病情制定的诊疗指令，是医疗护理活动的核心依据，其书写质量直接关系患者安全与医疗纠纷处置。本规范严格遵循《2025新版护理文书书写规范》“客观、真实、准确、及时、完整、规范”核心原则，结合《电子病历共享文档规范第52部分：住院医嘱》技术要求，融入中西医协同诊疗特色，重点补充肠内营养、中医辨证施治等专科场景书写细则，适用于各级医疗机构医师、护士及医疗质控人员。

一、医嘱书写核心规范（2025版）

（一）通用原则

资质要求：仅限经注册的执业医师/执业助理医师下达医嘱，实习医师、进修医师医嘱需经本院医师审核签名后方可生效。

时限精度：所有医嘱起始/执行时间需精确到分钟（格式：YYYY-MM-DDHH:MM），如“2025-11-1509:18”，符合电子病历时间戳标准。

术语规范：使用国家统一医学术语，药品名称采用通用名（禁用商品名），中医证型、方剂名称需符合《中医病历书写基本规范》，如“脾胃虚弱型”“健脾益气汤”。

签名要求：医师下达医嘱后需手写或电子签名确认，护士执行后同步签名并标注执行时间；特殊治疗（如输血、深静脉穿刺）需双人核对签名。

修改规范：医嘱需一次性准确下达，确需修改时标注“取消”并签名，不得涂改、刮擦或删除原记录，电子医嘱修改需留存操作痕迹。

（二）特殊场景规则

抢救口头医嘱：严格执行“复述-确认-执行-补记”流程：护士复述医嘱→医师确认→执行后保留空安瓿→抢救结束60分钟内医师补记医嘱并签名，护士补记执行信息。

医嘱重整：患者病情变化或长期医嘱超过30项时需重整，在原医嘱单标注“重整医嘱”并签名，新医嘱单按时间顺序排列，遗漏或错抄需承担责任。

跨科协作医嘱：多学科会诊医嘱需注明发起科室与协作科室，如“请营养科会诊（评估肠内营养方案）”，会诊意见需纳入临时医嘱。

二、医嘱单分类及书写范本

（一）长期医嘱单（模板+示例）

序号

医嘱内容

起始时间

停止时间

医师签名

执行护士

执行时间

1

护理级别：二级护理

2025-11-1508:30

-

张XX

李XX

2025-11-1508:35

2

饮食：低脂流质饮食

2025-11-1508:30

-

张XX

李XX

2025-11-1508:35

3

肠内营养：能全素500ml鼻饲q6h（喂养速度50ml/h）

2025-11-1509:18

-

张XX

王XX

2025-11-1509:25

4

西药：奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服bid

2025-11-1508:30

-

张XX

李XX

2025-11-1508:40

5

中药：健脾益气汤150ml口服tid（辨证：脾胃虚弱型）

2025-11-1510:05

-

刘XX

陈XX

2025-11-1510:12

6

中医技术：足三里艾灸15minqd

2025-11-1510:05

-

刘XX

陈XX

2025-11-1514:30

7

监测：肠内营养耐受性评分q4h（参照专科评分表）

2025-11-1509:18

-

张XX

王XX

2025-11-1513:18

8

停止医嘱：低脂流质饮食

2025-11-1709:00

2025-11-1709:00

张XX

李XX

2025-11-1709:05

书写要点：

肠内营养医嘱需明确制剂名称、剂量、频次及喂养参数，同步关联耐受性监测要求，呼应此前肠内营养评分表应用场景；

中医医嘱需标注辨证结果，技术类医嘱明确操作时长与频次；

停止医嘱需同步填写停止时间，执行护士确认后签名。

（二）临时医嘱单（模板+示例）

序号

医嘱内容

下达时间

执行时间

医师签名

执行护士

备注

1

血常规+生化全套

2025-11-1508:00

2025-11-1508:10

张XX

李XX

标本已送检

2

腹部B超（肝、胆、胰、脾）

2025-11-1508:00

2025-11-1515:30

张XX

赵XX

已预约

3

西药：0.9%氯化钠注射液100ml+头孢曲松钠2.0givgttst

2025-11-1508:45

2025-11-1508:52

张XX

李XX

皮试（-）

4

肠内营养评估：首次鼻饲前耐受性筛查

2025-11-1509:00

2025-11-1509:08

张XX

王XX

评分1分（良好）

5

中医技术：中脘穴贴敷st（针对腹胀）

2025-11-1516:20

2025-11-1516:28

刘XX

陈XX

症状缓解

6

抢救医嘱：肾上腺素1mgivst