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中医门诊病历模板（癫痫复诊适用）

中医门诊病历

一、基本信息

项目

填写内容（示例）

备注

姓名

李某

与身份证、既往病历一致

性别

男

男/女/其他

年龄

32岁

成人填周岁，儿童注明“×岁×月”

职业

程序员

标注可能影响病情的职业因素

联系电话

135****6789

确保可随访

就诊日期

2025年11月23日09:00

精确到小时

就诊科室

中医脑病科

按实际科室填写（如中医内科、针灸科）

主诉

癫痫服药1周，发作未再发，仍感神疲、烦躁

简洁概括主要症状与就诊目的，≤20字

既往史摘要

癫痫病史5年，1周前因发作入院，诊断为“痫病（风痰闭阻证）”，予定痫丸加减口服

提炼关键病史，避免重复大病历内容

二、四诊资料（辨证核心）

1.望诊

神色：神志清楚，精神较前好转（入院时萎靡），面色略润，无晦暗；

形态：体型中等，BMI23.5kg/m2，体位自如；

舌象：舌质淡，舌体胖大减轻，齿痕变浅，苔白腻（较前变薄）；

脉象：脉弦滑（滑象较前缓和）；

其他：巩膜无黄染，皮肤无皮疹，指甲淡红有光泽。

2.闻诊

声音：语声清晰，无嘶哑，无叹息；

气味：口气轻微，无异味，二便无异常气味。

3.问诊

寒热：无恶寒发热，肢体麻木感消失；

汗出：无自汗、盗汗；

头身胸腹：无头痛，无胸闷、腹胀；

饮食口味：纳食改善，每餐主食约4两，口淡消失，无痰多；

二便：大便每日1次，成形，无小便失禁；

睡眠：入睡较前容易，多梦减少，睡眠时长约7小时；

情志：烦躁减轻，情绪较平稳，无焦虑；

专科症状：1周内癫痫未发作，无肢体抽搐、口吐白沫；服药后无恶心、腹胀等不适。

4.切诊

脉象：脉弦滑，节律整齐，脉力中等；

腹诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；

其他：四肢温度正常，无水肿，皮肤弹性可。

三、辅助检查（门诊补充）

2025年11月22日丙戊酸钠血药浓度：65μg/ml（治疗窗内，较入院时25μg/ml升高）；

2025年11月23日舌质舌苔数码存档（附照片编号：TC。

四、诊断

中医诊断：

病名：痫病

证型：风痰闭阻证（痰浊渐化，仍需巩固）

西医诊断：

癫痫（全面强直-阵挛发作型，ICD-10：G40.3）

轻度认知功能障碍（待MoCA量表复查）

五、治法与处方

1.治法

涤痰息风，健脾益气（在原法基础上加强健脾，助痰浊清除）

2.处方（中药饮片）

定痫丸加减（调整）：

党参15g黄芪15g白术12g茯苓15g

陈皮10g砂仁6g（后下）天麻12g钩藤15g（后下）

石菖蒲10g远志10g炒麦芽15g炙甘草6g

用法：每日1剂，水煎400ml，分早晚2次温服，饭后30分钟服用；

疗程：7剂，服完后复诊，根据症状调整方药。

3.其他治疗

针灸：取穴百会、风池、太冲、丰隆、足三里（新增足三里健脾），平补平泻，留针20分钟，每周2次，共2次；

穴位贴敷：取神阙、涌泉穴，用化痰息风中药膏贴敷，每晚1次，每次6小时。

六、医嘱与随访

生活指导：

继续避免熬夜（建议23点前入睡），减少咖啡摄入（每日≤1杯）；

适当运动（如散步、太极拳），每次20分钟，每周3-4次，避免剧烈运动；

用药提醒：

不可自行停用抗癫痫药（丙戊酸钠缓释片0.75g/次，2次/日）；

中药与西药间隔1小时服用，避免相互影响；

随访计划：

1周后复诊，携带血药浓度检测报告；

若期间出现癫痫发作，立即记录发作时间、表现，并联系医师。

七、医师签名

接诊医师：赵某（执业医师资格证号：141110********0035）

签名日期：2025年11月23日

书写注意事项

复诊衔接：需明确与既往病历（如入院大病历）的关联，重点记录症状变化、证型调整及处方优化，避免重复基础病史；

辨证动态性：门诊病历需体现“随证施治”，如本例中“苔腻变薄、滑脉缓和”提示痰浊渐化，故处方新增黄芪健脾；

简洁实用：门诊诊疗周期短，四诊记录需聚焦与病情相关的核心信息，辅助检查仅补充门诊新增项目；

可操作性：医嘱需具体（如运动时长、用药间隔），便于患者执行，同时明确随访要求，确保诊疗连续性。