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丙肝治疗指南

一、丙肝概述

丙型肝炎是由丙型肝炎病毒（HCV）感染引起的一种肝脏疾病。HCV主要经血液传播，如输血、共用注射器、不安全的医疗操作等。在全球范围内，丙肝是导致肝硬化、肝癌等严重肝脏疾病的重要原因之一。

二、诊断

（一）筛查人群

1.有输血、使用血液制品史者，特别是在1993年以前接受过输血或使用过血液制品的人群。

2.静脉药瘾者，共用过注射器的人员。

3.有不规范医疗操作史，如消毒不严格的针灸、文身、穿孔等。

4.与HCV感染者有性接触者，尤其是多个性伴侣者。

5.HCV感染母亲所生的子女。

6.艾滋病病毒（HIV）感染者。

（二）实验室检查

1.抗-HCV检测：这是HCV感染的初筛检测方法。若抗-HCV阳性，提示可能感染了HCV，但不能区分是现症感染还是既往感染。阴性结果一般可排除HCV感染，但在感染的窗口期（病毒感染人体到血液中能检测出抗-HCV的这段时间，通常为2-12周）可能会出现假阴性。

2.HCVRNA检测：是诊断HCV现症感染的“金标准”。如果抗-HCV阳性，需要进一步检测HCVRNA以明确是否为现症感染。HCVRNA定量检测可以了解病毒在体内的复制水平，对于判断病情、制定治疗方案和评估治疗效果具有重要意义。

3.肝功能检查：包括谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素、白蛋白等指标。ALT和AST升高常常提示肝细胞受损；胆红素升高可能与肝细胞损伤、胆管梗阻等有关；白蛋白降低可能反映肝脏合成功能下降。

4.肝脏纤维化评估：可以通过血清学指标（如FibroScan、APRI指数、FIB-4指数等）或肝组织活检来评估肝脏纤维化程度。肝组织活检是评估肝脏纤维化的“金标准”，但属于有创检查，存在一定风险。血清学指标具有无创、便捷等优点，但准确性相对较低。

（三）基因分型检测

HCV有多种基因型，不同基因型的治疗方案和疗程可能有所不同。因此，在开始抗病毒治疗前，应进行HCV基因分型检测，以指导治疗方案的选择。

三、治疗目标

丙肝治疗的主要目标是清除HCV，实现持续病毒学应答（SVR），即治疗结束后12周或24周用敏感检测方法检测不到HCVRNA。达到SVR可以显著降低肝硬化、肝癌等并发症的发生风险，改善患者的生活质量和生存率。

四、治疗方案

（一）直接抗病毒药物（DAA）治疗

目前，DAA是丙肝治疗的首选方案。DAA具有疗效高、疗程短、副作用小等优点。根据药物作用靶点的不同，DAA可以分为NS3/4A蛋白酶抑制剂、NS5A抑制剂和NS5B聚合酶抑制剂等。

1.基因1型

-对于初治、无肝硬化的患者，可选用索磷布韦维帕他韦（丙通沙），疗程12周；也可选用格卡瑞韦哌仑他韦（择必达），疗程8周。

-对于有肝硬化的患者，索磷布韦维帕他韦疗程为12周；艾尔巴韦格拉瑞韦（择必达）疗程为12周。

2.基因2型

-初治、无肝硬化患者可选用索磷布韦联合达卡他韦，疗程12周；也可使用索磷布韦维帕他韦，疗程12周。

-有肝硬化患者，索磷布韦维帕他韦疗程12周。

3.基因3型

-无肝硬化患者，索磷布韦联合达卡他韦，疗程12周；索磷布韦维帕他韦，疗程12周。

-有肝硬化患者，索磷布韦维帕他韦疗程24周；也可在索磷布韦联合达卡他韦基础上加用利巴韦林，疗程12周。

4.基因4型

-初治、无肝硬化患者，索磷布韦维帕他韦，疗程12周；艾尔巴韦格拉瑞韦，疗程12周。

-有肝硬化患者，索磷布韦维帕他韦疗程12周；艾尔巴韦格拉瑞韦疗程12周。

5.基因5型和6型

-无论有无肝硬化，索磷布韦维帕他韦疗程均为12周。

（二）特殊人群的治疗

1.肝硬化患者：对于代偿期肝硬化患者，DAA治疗方案与无肝硬化患者基本相同，但疗程可能需要适当延长。对于失代偿期肝硬化患者，应在有经验的医生指导下进行治疗，部分患者可能需要联合利巴韦林治疗。同时，要密切监测肝功能和并发症的发生情况。

2.肝移植患者：肝移植后HCV复发是一个常见问题。对于肝移植后复发的患者，应尽早开始DAA治疗。治疗方案的选择需要考虑患者的免疫抑制状态、肝功能等因素。

3.合并HIV感染患者：HCV和HIV合并感染的患者治疗方案与单纯HCV感染患者相似，但需要注意药物之间的相互作用。在治疗过程中，要同时关注HIV的治疗和管理。

4.儿童患者：对于3岁及以上的儿童患者，可根据具体情况选择合适的DAA治疗