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内科学

第一章 呼吸系统疾病

第一节慢性阻塞性肺疾病

COPD最重要的病理基础是持续性不可逆的气流受限；最重要的病因是吸烟；急性加重期发生的诱因是感染；

COPD标志性的临床表现是逐渐加重的气短和呼吸困难；判断持续气流受限的主要客观指标是FEV1/FVC＜0.7；FEV1占预计值的百分比是评估病情严重程度的指标

控制COPD稳定期症状的主要措施支气管扩张剂；患者氧疗原则低流量、低浓度、持续给氧；

COPD患者急性加重期，并发严重呼吸衰竭时可使用机械通气治疗；

第二节支气管哮喘

支气管哮喘（哮喘）的本质特点是慢性气道炎症和气道高反应性；发病机制是嗜碱性粒细胞及肥大细胞释放组胺引起Ⅰ型超敏反应；

哮喘的典型症状是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，可伴气促、咳嗽或胸闷+夜间及凌晨发作或加重；典型体征是双肺可闻及广泛哮鸣音，呼气音延长；严重的哮喘发作时的表现为“沉默肺”；

咳嗽变异性哮喘的唯一症状是咳嗽伴胸闷；

支气管哮喘首选检查是肺功能检查

——①力肺活量（FVC）下降；

②支气管激发试验FEV1下降≥20%，提示气道高反应性；

③支气管舒张试验FEV1较用药前增加≥12%且绝对值增加≥200ml提示可逆性的气道阻塞；

严重哮喘发作——早期时血气分析吸性碱中毒；

病情恶化，缺氧和CO2滞留同时存在血气分析示呼吸性酸中毒；

预防哮喘最有效的方法是确定并避免接触变应原；急性发作的首选药物是β2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）；长期治疗的首选药物是糖皮质激素（布地奈德）；重度及危重度哮喘治疗应尽早静脉应用激素，患者出现呼吸肌疲劳、PaCO2≥45mmHg，意识改变时应机械通气；支气管哮喘与心源性哮喘不能鉴别时选用氨茶碱；

支气管哮喘急性发作禁用吗啡；

第三节支气管扩张

支气管扩张最常见的诱因是感染；最常见的细菌感染是铜绿假单胞菌；

支气管扩张临床表现为反复咳嗽+咳大量脓性（分层）痰+咯血；以反复咯血为唯一症状的支气管扩张为“干性支气管扩张”；病变最多见的位置为左肺下叶（肺结核所致支气管扩张最好发的部位是上叶尖后段）；

支气管扩张的主要诊断方法为胸部高分辨CT（已取代支管动脉造影）

支气管扩张症的主要并发症为肺脓肿；

支扩患者存在铜绿假单胞菌感染高危因素者选择β-内酰胺类、碳青霉烯类、氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素；支气管扩张为局限性者治疗可采用外科手术切除病变肺组织；支气管扩张病变广泛者治疗可采用支气管动脉栓塞术；

第四节肺炎

医院获得性肺炎（HAP）常见病原体为肺炎链球菌；医院获得性肺炎（HAP）常见病原体为铜绿假单胞菌；

明确诊断肺炎的首选检查是胸部X线；

青壮年和无基础疾病的CAP治疗可选青霉素类、第一代头孢菌素；老年人、有基础疾病或住院的CAP治疗可选第二、三代头孢菌素，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，呼吸氟喹诺酮类药物；铜绿假单胞菌感染治疗可选用β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶）；

肺炎链球菌（SP）不引起组织坏死或空洞形成主要是因为链球菌有荚膜，不产生毒素；治疗首选青霉素G（β-内酰胺类）；

——痰液特点为铁锈色痰;

确定病原体的检查为痰细菌学检查;

胸部X线检查表现为大片炎症浸润影或实变影;

军团菌肺炎的典型表现为高热、肌痛、相对缓脉;军团菌肺炎X线表现为下叶斑片浸润;治疗首选大环内酯类（红霉素）或者喹诺酮类（左氧氟沙星）；

葡萄球菌引起化脓性感染的主要原因是致病物质主要为毒素和酶；治疗首选半合成青霉素或头孢菌素；MRSA（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌）首选药物为万古霉素；

——痰液的特点为脓痰；

确定病原体的检查为痰细菌学检查；

胸部X线表现为液气囊腔；

肺炎克雷伯杆菌肺炎胸部X线表现为叶间隙下坠；痰液的特点为咳砖红色、胶冻样黏痰；治疗可选择第三代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素；

肺炎支原体肺炎的典型临床表现为持久的阵发性刺激性呛咳；确诊首选的是血清支原体IgM抗体；有诊断价值（次选）的是冷凝集试验；发病与鸟类（鹦鹉）饲养史有关；治疗首选药物为大环内酯类抗生素；

病毒性肺炎早期诊断方法为特异性IgM抗体；胸部Ｘ线或CT磨玻璃状阴影；呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒感染目前有效的药物是利巴韦林；

肺脓肿临床表现为高热、胸痛、咳大量脓臭痰（后体温下降）；

继发性肺脓肿和血源性肺脓肿常见的病原菌为金黄色葡萄球菌；血源性肺脓肿为发现致病菌可通过血培养；

吸入性肺脓肿最常见的病原菌是厌氧菌；X线显示大片浓密模糊炎性阴影；最常用的抗生素为青霉素；

第六节肺结核

结核病在人群中传播最重要的传播途径为飞沫传播；

肺结核常见症状为咳嗽、咳痰、痰中带血、午后潮热、盗汗、消瘦；

肺结核辅助检查中常规首选胸部X线检查；确诊为痰结核分枝杆菌检查；判断肺结核传染性的依据是痰