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医护上门服务知情同意书

为明确医护上门服务过程中双方的权利义务，保障服务对象的健康权益及服务质量，经服务对象（或其法定代理人、监护人，以下统称“用户”）与提供医护上门服务的医疗机构（以下简称“本机构”）充分沟通，就医护上门服务相关事项达成如下知情同意：

一、服务内容与范围

本机构提供的医护上门服务仅限于基础护理、专科护理、康复指导及健康监测四类项目，具体服务项目以用户预约时确认的《服务项目清单》为准，未列明项目不纳入本次服务范围。

1.基础护理服务：包括但不限于伤口换药（含普通伤口、术后切口、糖尿病足溃疡等）、导尿及尿管护理（含一次性导尿、长期留置尿管更换与清洁）、鼻饲管置管及护理（含鼻饲液配置指导、管道更换）、静脉采血（末梢血/静脉血标本采集）、血糖监测（指血/动态血糖监测设备操作指导）、灌肠（清洁灌肠、保留灌肠）、压疮预防与护理（含I-IV期压疮评估、创面处理、敷料更换）、生命体征监测（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度测量及记录）。

2.专科护理服务：针对慢性病、术后康复及失能人群的专项护理，包括糖尿病综合管理（胰岛素注射指导、饮食运动方案制定、并发症预警监测）、高血压用药指导（血压波动分析、药物调整建议转达）、呼吸系统疾病护理（雾化吸入操作指导、排痰训练）、造口护理（肠造口/膀胱造口清洁、造口袋更换、周围皮肤问题处理）、管饲营养支持（胃造瘘/空肠造瘘管护理、营养液输注速度与温度控制）、静脉输液（仅限普通药液输注，不包含高渗性/刺激性药物及静脉推注）。

3.康复指导服务：由持证康复治疗师提供，包括术后早期康复训练（关节活动度训练、肌力训练）、神经功能障碍康复（偏瘫肢体功能训练、吞咽功能训练）、老年功能维护（平衡能力训练、防跌倒指导）、中医康复技术（艾灸、刮痧、穴位按摩，需提前评估禁忌症）。

4.健康监测服务：针对慢性病患者或术后恢复期人群的连续性健康管理，包括定期采集血压、血糖、心率、体重等数据，结合电子健康档案进行趋势分析，形成《健康监测报告》并反馈至用户及家庭医生（如有）。

二、服务对象确认

本次服务对象为：姓名【】，性别【】，年龄【】，身份证号【】，住址【】（具体到门牌号）。经本机构评估，服务对象符合以下上门服务条件：

-因行动不便（如骨折术后、严重关节炎、晚期肿瘤）、失能（巴氏指数≤60分）或需连续性专科护理（如长期留置管道）无法自行前往医疗机构；

-家庭居住环境符合基本医疗操作要求（如光线充足、有独立操作空间、具备清洁水源及垃圾处理条件）；

-有至少一名具备完全民事行为能力的家属或监护人在场陪同，能够配合完成服务过程中的观察与协助。

服务对象当前健康状况：【需填写主要疾病诊断、近期治疗情况（如手术时间、当前用药方案）、过敏史（明确药物/食物/接触性过敏原）、特殊需求（如宗教信仰对护理操作的限制）】。

三、服务流程与时间

1.预约与确认：用户通过本机构官方预约平台提交服务申请，需完整填写服务对象信息、具体服务需求及紧急联系人信息（姓名、关系、联系方式）。本机构收到申请后24小时内完成初步评估，评估内容包括服务必要性、家庭环境可行性及风险等级（低/中/高）。评估通过后，双方确认服务时间（精确到30分钟区间）及具体服务项目，用户需在预约确认后2小时内完成费用预支付。

2.服务实施：

-医护人员于约定时间携带《上门服务包》（含个人防护装备、消毒用品、无菌耗材、急救药品及设备）抵达用户住址，首先核对服务对象身份及预约信息，与陪同家属确认服务内容无变更；

-进行现场健康评估（如测量生命体征、观察伤口/管道状态），若发现实际情况与预约时描述不符（如伤口感染加重、患者意识状态改变），医护人员有权暂停服务并建议立即转诊至医疗机构；

-严格遵循《基础护理操作规范》《专科护理技术标准》实施操作，操作过程中向用户及家属说明步骤、注意事项及可能出现的不适反应；

-操作完成后，清理用物（医疗废物按规范分类包装，由用户暂存后由医疗废物处理机构回收），填写《上门服务记录单》（含操作时间、步骤、患者反应、耗材使用情况），由用户或陪同家属签字确认；

-向用户及家属进行健康宣教（如伤口居家护理要点、药物保存方法、异常症状识别），发放《居家护理指导手册》。

3.服务反馈：服务结束后24小时内，本机构通过电话或线上问卷进行服务满意度调查，用户可反馈服务问题或提出改进建议。

四、风险告知与应对

医护上门服务虽最大程度模拟医疗机构环境，但受家庭场景限制，可能存在以下风险，用户已充分知悉并同意自行承担相应后果：

1.操作相关风险：

-穿刺类操作（如静脉采血、导尿）可能出现穿刺失败、局部血