输血治疗同意书.docx

输血治疗同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________科室：_________床号：_________临床诊断：_________（如：急性上消化道出血；再生障碍性贫血；创伤性失血性休克等具体诊断）

一、当前病情与输血治疗的必要性

经治医师已对您的病情进行全面评估，目前您的_________（如：血红蛋白浓度为XXg/L，血小板计数为XX×10?/L，凝血功能国际标准化比值（INR）为XX），结合_________（如：持续活动性出血、骨髓造血功能抑制、大手术围术期等）临床情况，存在_________（如：严