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肺癌术前讨论记录模板

患者姓名：张XX性别：男年龄：62岁住院号：2023-XXXX-XX

主刀医师：李XX（主任医师）记录医师：王XX（住院医师）讨论时间：2023年XX月XX日14:30

一、病例汇报（住院医师王XX）

患者因“咳嗽伴痰中带血2月余”于2023年XX月XX日入院。2月前无明显诱因出现阵发性干咳，偶有少量白色黏痰，近1月痰中可见鲜红色血丝，每日2-3次，无发热、胸痛及呼吸困难。外院胸部CT提示“右肺上叶占位，考虑周围型肺癌可能”，为进一步诊治收入我科。

既往史：高血压病史5年，规律口服苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制于130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史3年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6.0-7.2mmol/L，餐后2小时血糖8.5-10.0mmol/L；否认冠心病、结核病史；无药物过敏史。

个人史：吸烟40年，20支/日，未戒；偶尔饮酒（白酒约50ml/周）；职业为木工，无明确粉尘长期接触史。

体格检查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；神清，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。

辅助检查：

-影像学：2023年XX月XX日胸部增强CT（本院）：右肺上叶尖段见一3.5×3.2cm类圆形软组织密度影，边缘毛糙，可见分叶征及胸膜牵拉征，增强扫描呈不均匀强化（CT值动脉期58HU，静脉期82HU）；右肺门及纵隔4R区淋巴结肿大（最大短径1.2cm），余肺野未见明显实变；双侧胸腔无积液。2023年XX月XX日全身PET-CT：右肺上叶病灶SUVmax8.6，右肺门及纵隔4R区淋巴结SUVmax4.2，余部位未见异常高代谢灶。

-病理学：2023年XX月XX日超声支气管镜（EBUS）引导下纵隔4R区淋巴结穿刺活检：查见腺癌细胞（CK7+、TTF-1+、NapsinA+），结合免疫组化符合肺腺癌转移。2023年XX月XX日CT引导下肺穿刺活检：（右肺上叶）腺癌，腺泡型为主（占70%），伴实体型成分（占30%），未见神经侵犯及脉管癌栓；PD-L1表达（CPS15）；基因检测示EGFR19外显子缺失突变（19del），ALK、ROS1融合阴性。

-实验室检查：血常规：WBC6.8×10?/L，Hb135g/L，PLT256×10?/L；肝肾功能：ALT28U/L，AST22U/L，Cr78μmol/L；凝血功能：PT12.3s，APTT35.6s，D-二聚体0.3mg/L；肿瘤标志物：CEA12.5ng/ml（正常＜5ng/ml），CYFRA21-14.8ng/ml（正常＜3.3ng/ml），NSE15.2ng/ml（正常＜16.3ng/ml）；血气分析（吸空气）：pH7.42，PaO?88mmHg，PaCO?38mmHg；肺功能：FEV1占预计值65%（2.1L），FEV1/FVC78%，DLCO占预计值60%；心脏彩超：左室射血分数（LVEF）65%，各瓣膜未见明显异常；动态心电图：窦性心律，偶发房性早搏（2次/24h），无ST-T段改变。

初步诊断：

1.右肺上叶腺癌（cT2aN2M0，IIIA期）

2.高血压病2级（中危）

3.2型糖尿病

二、讨论内容

呼吸与危重症医学科赵XX（副主任医师）

患者肺功能FEV1占预计值65%，DLCO60%，均高于肺叶切除手术临界值（FEV1≥40%预计值，DLCO≥40%预计值），但需注意术后肺功能储备可能下降（约损失20%-30%）。目前无慢性阻塞性肺疾病急性加重或肺部感染征象，痰培养阴性，可耐受单肺通气。建议术前加强呼吸功能训练：每日2次腹式呼吸训练（每次15分钟），使用呼吸训练器（目标容积2000ml）；术前3天开始雾化吸入（布地奈德2mg+特布他林5mgbid），减轻气道炎症；继续监测血糖、血压，避免围手术期波动影响呼吸功能。

医学影像科刘XX（主任医师）

结合增强CT及PET-CT，右肺上叶病灶符合周围型肺癌典型表现（分叶、毛刺、胸膜牵拉、高代谢），纵隔4R区淋巴结SUVmax4.2（＞2.5）且穿刺证实为转移，分期准确（cT2aN2M0）。需注意病灶位于右肺上叶尖段，紧邻后段支气管，与胸壁胸膜接触长度约2.0cm（无胸膜侵犯证据，胸膜凹陷征为肿瘤牵拉所致）。建议术中关注病灶与上肺静脉、肺动脉上叶分支的解剖关系，避免血管损伤；纵隔淋巴结清扫范围应包括2R、4R、7、10R组，确保分期准确性。

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