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危重病例讨论病历模板

患者张某某，男性，68岁，退休教师，于2023年10月15日18:30由急诊收入ICU。以下为完整病历资料：

一、主诉

发热伴咳嗽、气促10天，意识模糊6小时。

二、现病史

患者10天前无明显诱因出现发热，体温最高39.2℃，伴畏寒、寒战，咳嗽，咳少量黄白色黏痰，无痰中带血，活动后气促，无胸痛、心悸。于社区卫生服务中心就诊，查血常规：白细胞计数（WBC）13.6×10?/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）89.3%；C反应蛋白（CRP）87mg/L；胸部X线示“双肺纹理增粗，右下肺斑片状模糊影”。诊断“社区获得性肺炎”，予头孢呋辛（1.5gq8h）静脉滴注+氨溴索（30mgbid）治疗。3天后体温未降（波动于38.5-39.0℃），气促加重，静息状态下即感呼吸困难，伴食欲减退、乏力，无恶心呕吐、腹痛腹泻。

6天前转至二级医院，查胸部CT示“双肺多发斑片影及磨玻璃影，以中下肺为主，部分融合”；动脉血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.45，PaO?58mmHg，PaCO?32mmHg，氧合指数（PaO?/FiO?）215mmHg；血降钙素原（PCT）2.3ng/mL；痰培养回报“肺炎克雷伯菌（ESBL阳性）”。调整抗生素为美罗培南（1gq8h）+莫西沙星（0.4gqd），并予甲泼尼龙（40mgqd）抗炎、无创呼吸机辅助通气（模式S/T，IPAP16cmH?O，EPAP6cmH?O，FiO?40%）。治疗后气促稍缓解，体温降至37.8-38.2℃，但仍有咳嗽、咳痰。

3天前患者出现少尿（24小时尿量约400mL），血肌酐（Scr）由入院时89μmol/L升至176μmol/L，尿素氮（BUN）12.3mmol/L；血钾5.2mmol/L；N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）1800pg/mL（参考值＜125pg/mL）；肌钙蛋白I（cTnI）0.08ng/mL（参考值＜0.04ng/mL）。予呋塞米（40mgbid）利尿，血钾降至4.8mmol/L，但尿量未改善（24小时尿量约300mL）。

6小时前家属发现患者呼之不应，刺激后仅能睁眼，不能言语，无抽搐、大小便失禁。急查指尖血糖6.2mmol/L；动脉血气（无创通气下FiO?50%）：pH7.28，PaO?45mmHg，PaCO?50mmHg，乳酸（Lac）4.1mmol/L；血常规：WBC18.9×10?/L，NEUT%92.1%，血红蛋白（Hb）102g/L，血小板（PLT）78×10?/L；Scr256μmol/L，BUN18.7mmol/L；D-二聚体1.8μg/mL（参考值＜0.5μg/mL）；头颅CT未见脑出血及梗死灶。为进一步救治收入ICU。

自发病以来，患者精神极差，睡眠差，近3日未进食，体重无明显变化。

三、既往史

高血压病史15年，最高血压160/100mmHg，规律口服苯磺酸氨氯地平（5mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍（0.5gtid）+阿卡波糖（50mgtid），空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；否认冠心病、脑血管病、慢性肾病、结核病史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随社会。

四、个人史及家族史

吸烟史30年，20支/日，已戒5年；偶饮酒（白酒约50mL/次），无酗酒史；退休前从事教师工作，无粉尘、毒物接触史；已婚，育1子，配偶及子女体健；否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

五、体格检查（入ICU时）

T38.9℃，P128次/分，R32次/分（无创通气辅助），BP88/52mmHg（去甲肾上腺素0.1μg/kg/min维持），SpO?88%（FiO?50%）。

意识状态：昏睡，GCS评分9分（E2，V2，M5）；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；口唇发绀，口腔内可见少量白色黏痰；颈软，无抵抗；双肺呼吸音粗，双下肺可闻及大量湿啰音，未闻及哮鸣音；心界不大，心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音2次/分；双下肢无水肿；四肢肌张力正常，双侧巴氏征阴性；留置导尿管，尿色深黄，2小时尿量15mL。

六、辅助检查（入ICU后2小时内）

1.血常规：WBC21.2×10?/L，NEUT%94.3%，Hb98g/L，PLT62×10?/L；

2.生化：Scr289μmol/L，BUN21.1mmol/L，钾5.4mmol/L，钠132mmol/L，氯98mmol/L，总胆红素（TBil）35μmol/L（直接胆红素18μmol/L），谷丙转氨酶（ALT）