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2025年大学《医疗保险-医保费用审核模拟与支付方案设计实训》考试备考题库及答案解析

单位所属部门：________姓名：________考场号：________考生号：________

一、选择题

1.医保费用审核模拟实训中，审核人员首先需要（）

A.直接支付费用

B.审核医疗服务的合规性

C.与患者沟通费用问题

D.更新医保政策文件

答案：B

解析：医保费用审核的核心是确保医疗服务的合规性，这是支付的前提。审核人员需先对医疗服务项目、药品、诊疗等进行合规性审查，确认无误后方可进行后续流程。直接支付、与患者沟通和更新政策文件虽然也是相关环节，但并非首要任务。

2.在模拟审核中，发现医疗服务项目与患者病情不符，审核人员应（）

A.默许支付

B.要求补充病情证明

C.直接拒绝支付

D.与医院协商解决

答案：B

解析：审核中发现医疗服务项目与病情不符时，应要求患者或医院补充相关证明材料，以核实情况。默许支付或直接拒绝都可能影响医保基金安全和患者权益。与医院协商是后续步骤，首要任务是核实信息。

3.医保费用支付方案设计中，需考虑的主要因素不包括（）

A.医疗服务成本

B.患者支付能力

C.医保基金收支平衡

D.医院设备先进程度

答案：D

解析：医保费用支付方案设计需综合考虑医疗服务成本、患者支付能力、医保基金收支平衡等因素，以确保方案的可行性和公平性。医院设备先进程度虽然影响医疗服务质量，但并非支付方案设计的主要考虑因素。

4.模拟审核中，发现药品使用存在重复，审核人员应（）

A.允许支付

B.核实重复原因

C.立即拒绝支付

D.要求医院调整用药方案

答案：B

解析：药品使用重复可能存在不合理用药风险，审核人员需核实重复原因，判断是否符合规定。允许支付或立即拒绝都可能导致问题，要求医院调整是后续措施。

5.医保费用支付方案设计中，需确保（）

A.支付比例过高

B.医院利益最大化

C.支付公平性

D.患者自付比例最低

答案：C

解析：医保费用支付方案设计的核心是确保支付公平性，平衡各方利益。支付比例过高或过低、医院利益最大化或患者自付比例最低都可能导致方案不可行或引发其他问题。

6.模拟审核中，发现诊疗项目存在缺项，审核人员应（）

A.默许支付

B.要求补充诊疗记录

C.直接拒绝支付

D.与医院协商补充

答案：B

解析：诊疗项目缺项可能影响诊疗完整性，审核人员应要求补充相关诊疗记录，以核实情况。默许支付或直接拒绝都可能影响患者权益和医保基金安全。与医院协商是后续步骤，首要任务是核实信息。

7.医保费用支付方案设计中，需考虑的政策因素不包括（）

A.医保基金预算

B.医疗服务价格

C.患者收入水平

D.医院运营成本

答案：C

解析：医保费用支付方案设计需考虑医保基金预算、医疗服务价格、医院运营成本等政策因素，以确保方案的可行性和公平性。患者收入水平虽然影响患者负担，但并非支付方案设计的主要考虑因素。

8.模拟审核中，发现医疗服务存在不合理收费，审核人员应（）

A.允许支付

B.核实收费依据

C.立即拒绝支付

D.要求医院降低收费

答案：B

解析：医疗服务不合理收费可能存在违规行为，审核人员需核实收费依据，判断是否符合规定。允许支付或立即拒绝都可能导致问题，要求医院降低收费是后续措施。

9.医保费用支付方案设计中，需确保（）

A.医保基金快速增长

B.支付流程高效

C.医院收入最大化

D.患者零自付

答案：B

解析：医保费用支付方案设计需确保支付流程高效，以提高审核和支付效率。医保基金快速增长、医院收入最大化和患者零自付都可能导致方案不可行或引发其他问题。

10.模拟审核中，发现患者存在重复参保，审核人员应（）

A.默许支付

B.核实重复参保原因

C.直接拒绝支付

D.要求患者提供唯一参保证明

答案：B

解析：患者重复参保可能存在骗保风险，审核人员需核实重复参保原因，判断是否符合规定。默许支付或直接拒绝都可能导致问题，要求患者提供唯一参保证明是后续措施。

11.医保费用审核模拟中，审核人员发现医疗文书存在关键信息缺失，应（）

A.基于经验判断是否影响审核结果

B.忽略该问题继续进行下一步审核

C.暂停审核，要求补充完整医疗文书

D.与临床医生沟通确认信息真实性

答案：C

解析：医疗文书是审核医疗服务的依据，关键信息缺失会导致审核无法进行或结果不准确。审核人员发现此类问题应立即暂停审核，要求补充完整医疗文书，确保审核基础信息的完整性。基于经验判断、忽略问题或仅与医生沟通都可能导致审核错误或遗漏重要问题。

12.医保费用支付方案设计需重点关注（）

A.医院单体利益最大化

B.患者个人负担最小化

C.医保基金收支平衡

D.医疗