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院前急救病历书写基本规范

一般项目

1.患者基本信息

准确记录患者姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况等。姓名应使用全名，避免简称或昵称，确保身份识别的准确性。性别和年龄是判断病情和制定急救方案的重要参考因素。职业和民族有时也可能与某些特定疾病相关，例如某些职业病与特定职业有关，不同民族的饮食习惯和遗传因素可能影响疾病的发生发展。婚姻状况对于了解患者的家庭支持系统有一定帮助。

2.就诊时间

精确记录患者呼叫急救的时间、急救人员到达现场的时间、离开现场的时间以及到达医院的时间。这些时间节点对于评估急救效率和判断疾病的进展至关重要。例如，对于急性心肌梗死患者，从发病到接受再灌注治疗的时间窗是关键的预后因素，准确的时间记录有助于后续治疗决策。

3.就诊地点

详细记录患者发病的具体地点，包括街道名称、门牌号、小区名称、楼层和房间号等。如果是在交通工具上发病，要记录交通工具的类型（如公交车、出租车等）、车牌号或航班号等信息。明确的就诊地点有助于急救人员快速准确到达现场。

4.联系方式

记录患者本人或其家属的有效联系电话，以便在急救过程中与家属沟通病情，以及在后续治疗中进行随访。

主诉

1.定义和要求

主诉是患者就诊的主要原因和持续时间。应简洁明了，一般不超过20个字。例如“突发胸痛2小时”“腹痛伴呕吐3小时”等。主诉应能够准确反映患者的主要痛苦和发病的大致时间，为后续的诊断和治疗提供重要线索。

2.书写技巧

避免使用诊断术语，而应使用患者的症状或体征来描述。例如，不能写“冠心病发作1天”，而应写“胸闷、胸痛1天”。同时，要注意主诉的准确性和完整性，避免遗漏重要信息。

现病史

1.起病情况与患病的时间

详细描述起病的缓急、发病的具体时间。例如，是突然起病还是逐渐起病，是白天发病还是夜间发病等。对于一些急性疾病，如急性脑血管病、急性中毒等，起病的急缓对于判断病情和制定治疗方案非常重要。

2.主要症状的特点

包括症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素等。以腹痛为例，要记录腹痛的具体部位（如右上腹、脐周等）、疼痛的性质（如绞痛、胀痛、刺痛等）、疼痛的程度（可以采用视觉模拟评分法等进行描述）、疼痛持续的时间以及什么情况下疼痛会缓解或加重（如进食、体位改变等）。

3.病因与诱因

尽可能了解患者发病的可能原因和诱因。例如，是否有外伤史、是否进食不洁食物、是否情绪激动等。对于一些疾病，明确病因和诱因有助于采取针对性的治疗措施。

4.病情的发展与演变

记录患者从起病到就诊时病情的变化情况，是逐渐加重、缓解还是稳定。例如，对于发热患者，要记录体温的变化趋势，是否有寒战、出汗等伴随症状。

5.伴随症状

详细记录伴随主要症状出现的其他症状。例如，胸痛患者是否伴有呼吸困难、心悸、头晕等症状；腹痛患者是否伴有腹泻、呕吐、黄疸等症状。伴随症状对于疾病的诊断和鉴别诊断具有重要意义。

6.诊治经过

了解患者在发病后是否接受过任何治疗，包括自行用药、在其他医疗机构的检查和治疗情况等。记录使用的药物名称、剂量和治疗效果等信息，有助于避免重复用药和制定合理的治疗方案。

7.病程中的一般情况

记录患者在病程中的精神状态、饮食、睡眠、大小便等一般情况。这些信息可以反映患者的整体状况，对于判断病情的严重程度和预后有一定帮助。

既往史

1.既往健康状况

了解患者过去的健康状况，是否有慢性疾病、传染病等。例如，是否有高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，是否有肝炎、结核等传染病史。

2.既往疾病史

详细记录患者既往所患疾病的诊断、治疗情况和预后。对于有慢性疾病的患者，要了解疾病的控制情况，是否规律服药等。

3.外伤手术史

询问患者是否有外伤史和手术史，包括外伤的原因、部位、治疗情况，手术的名称、时间、术后恢复情况等。外伤和手术史可能会影响患者目前的病情和治疗方案。

4.输血史

了解患者是否有输血史，输血的时间、原因、输血量等。输血史对于判断患者是否有感染血源性疾病的风险有重要意义。

5.过敏史

详细记录患者是否有药物、食物或其他物质过敏史，过敏的表现（如皮疹、瘙痒、呼吸困难等）和过敏的药物或物质名称。避免在急救过程中使用患者过敏的药物。

个人史

1.社会经历

了解患者的出生地、居住地、职业、工作环境等。某些职业和工作环境可能与特定疾病的发生有关，例如长期接触粉尘的工人易患尘肺病。

2.生活习惯

询问患者的饮食、睡眠、运动等生活习惯。例如，是否有吸烟、饮酒史，吸烟的量和时间，饮酒的种类和量等。不良的生活习惯可能会增加某些疾病的发生风险。

3.冶游史

对于有性传播疾病可能的患者，要询问冶游史，包括是否有不洁性行为史等。

家族史

1.家族遗传病史

了解患者家族中是否有遗传性疾病，如遗传性高血压、遗传性糖尿病、