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预防接种知情同意书

一、疫苗基本信息

疫苗名称：吸附无细胞百白破联合疫苗（通用名）；无额外商品名（注：部分企业可能标注商品名，此处以通用信息为准）。

疫苗成分：主要成分为无细胞百日咳抗原（包括百日咳毒素、丝状血凝素、凝集原2/3）、白喉类毒素、破伤风类毒素；辅料含氢氧化铝佐剂、氯化钠、注射用水，不含抗生素或防腐剂。

规格：每瓶（支）0.5ml，每剂次接种0.5ml。

生产企业：XX生物制品研究所有限责任公司（注：实际接种时以疫苗包装标注为准）。

疫苗批号示例，实际以接种时疫苗包装标注为准）。

有效期：2025年08月（示例，实际以接种时疫苗包装标注为准）。

接种途径：婴幼儿首选臀部外上1/4处肌内注射；1岁以上儿童及成人选择上臂外侧三角肌肌内注射。

接种剂量：每剂次0.5ml，不可超量或减量接种。

免疫程序：基础免疫为3月龄、4月龄、5月龄各接种1剂次（剂次间隔≥28天）；加强免疫为18-24月龄接种第4剂次（与第3剂次间隔≥6个月）。

二、受种者基本信息

姓名：_________________________（需与身份证/户口本一致）

性别：□男□女

出生日期：______年____月____日（公历）

监护人姓名：___________________（适用于18岁以下受种者）

监护人身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□（需与身份证一致）

居住地址：_________________________（具体到门牌号）

联系电话：_________________________（用于接种后异常反应追踪，需保持畅通）

三、既往健康状况申报（需如实填写，否则可能影响接种安全）

1.既往接种史：

-已接种疫苗名称及时间：_________________________（如“2月龄接种卡介苗；3月龄接种第一剂乙肝疫苗”）；

-既往接种后不良反应：□无□有（请描述：_________________________，如“接种乙肝疫苗后局部红肿2天，未处理消退”）。

2.过敏史：

-药物过敏：□无□有（具体药物：_________________________，如“青霉素、头孢类”）；

-食物过敏：□无□有（具体食物：_________________________，如“鸡蛋、牛奶”）；

-其他过敏（如花粉、尘螨等）：□无□有（具体过敏原：_________________________）。

3.疾病史：

-目前是否患有疾病：□无□有（具体疾病及当前状态：_________________________，如“先天性心脏病，心功能Ⅱ级（稳定期）”）；

-过去1年内是否患急性疾病（如肺炎、脑膜炎、胃肠炎等）：□无□有（具体疾病及康复时间：_________________________，如“2023年5月患病毒性肺炎，2023年6月已治愈”）；

-是否有神经系统疾病史（如癫痫、脑瘫、婴儿痉挛症等）：□无□有（具体疾病及控制情况：_________________________，如“癫痫，近6个月无发作，规律服用丙戊酸钠”）；

-是否有免疫相关疾病（如先天性免疫缺陷、白血病、淋巴瘤等）：□无□有（具体疾病及治疗情况：_________________________）。

4.特殊状态（针对女性受种者）：

-是否处于妊娠期：□否□是（孕周：______周）；

-是否处于哺乳期：□否□是（婴儿月龄：______月）。

四、接种前健康评估（由接种医生填写）

评估结论：□符合接种条件□暂缓接种（原因：_________________________）□禁止接种（原因：_________________________）。

评估依据（需逐项核对）：

1.无对疫苗任何成分（包括百日咳抗原、白喉类毒素、破伤风类毒素、氢氧化铝等）过敏史；

2.无急性疾病（如体温≥37.5℃的发热、伴有咳嗽/流涕的上呼吸道感染、腹泻≥3次/日的胃肠炎等）；

3.无严重慢性疾病急性发作期（如先天性心脏病心功能不全、慢性肾炎肾功能不全、糖尿病酮症酸中毒等）；

4.无未控制的神经系统疾病（如近3个月内有癫痫发作、婴儿痉挛症未缓解、进行性脑病等）；

5.非妊娠期（女性受种者需确认）；

6.无其他接种禁忌（如免疫抑制剂治疗期间、血小板减少性紫癜未缓解等）。

五、疫苗保护效果与局限性

保护效果：本疫苗可刺激机体产生抗百日咳、白