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远程会诊知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________

科室：__________床号：__________联系方式（手机/固定电话）：__________

主诊医师：__________职称：__________联系电话：__________

远程会诊参与方

1.申请方医疗机构：__________（以下简称“申请方”），负责发起远程会诊申请，提供患者完整病历资料及临床需求。

2.会诊方医疗机构：__________（以下简称“会诊方”），由具有相应资质的临床专家组成会诊团队，负责对患者病情进行评估并出具会诊意见。

3.患者本人或其法定代理人（以下简称“患方”）：作为远程会诊的主体，享有知情、选择及配合义务。

4.技术支持方：__________（以下简称“技术方”），负责远程会诊系统的搭建、调试及运行保障，确保音视频传输、资料共享等技术环节稳定。

远程会诊定义与目的

远程会诊是指申请方通过远程医疗信息系统，将会诊所需的患者病历资料（包括但不限于病史记录、检查检验报告、影像资料、病理切片数字化结果等）实时或非实时传输至会诊方，由会诊方组织相关专业专家进行多学科讨论，最终形成书面会诊意见的医疗活动。其核心目的为：

-针对疑难、复杂或罕见病例，借助会诊方的专业技术优势，为患方提供更精准的诊疗建议；

-避免因地域医疗资源差异导致的诊疗延迟，优化治疗方案；

-为申请方临床医师提供学术支持，提升基层医疗机构诊疗水平。

远程会诊操作流程

1.申请发起：申请方主诊医师根据患者病情需要，经患方同意后，填写《远程会诊申请表》，明确会诊目的（如诊断确认、治疗方案调整、预后评估等）及需要重点讨论的问题，提交至申请方远程医疗管理部门审核。

2.资料准备：申请方需在会诊前48小时（紧急会诊除外）完成以下资料整理并上传至远程会诊平台：

-完整病历（含主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查记录）；

-近3个月内的检查检验报告（包括但不限于血常规、生化、凝血功能、肿瘤标志物等）；

-影像学资料（CT、MRI、超声、X线等，需提供DICOM格式原始图像及报告）；

-病理检查报告（如为外院结果，需注明病理切片来源及制片质量）；

-已实施的治疗方案及效果评价（包括药物名称、剂量、疗程、不良反应记录等）；

-其他有助于病情分析的补充材料（如基因检测报告、功能学检查结果等）。

3.技术测试：技术方在会诊前24小时（紧急会诊前1小时）对双方设备进行联调测试，确认音视频清晰度、数据传输速度、存储功能及应急备用系统（如4G/5G网络备份、云存储冗余）运行正常，测试结果需经申请方、会诊方及技术方三方签字确认。

4.会诊实施：

-常规会诊：由申请方主诊医师主持，简要汇报患者病情（时间不超过15分钟），重点说明诊疗难点及疑问；会诊方专家依次提问（申请方需实时解答），经讨论后形成初步意见；双方就后续诊疗计划进行沟通，最终由会诊方指定专家汇总并口述结论。

-紧急会诊：适用于患者病情突然变化（如急性心脑血管事件、重症感染性休克等），申请方需提前1小时通知会诊方，资料可分阶段传输（先传关键指标如生命体征、急诊检查结果，后续补充完整病历）；会诊过程由会诊方首席专家主导，重点明确紧急处理措施（如用药调整、手术指征判断等），结论需当场确认。

5.报告出具：会诊结束后24小时内，会诊方需将会诊意见整理为书面报告（含讨论要点、诊断结论、治疗建议、注意事项及下一步诊疗计划），通过远程平台发送至申请方；申请方主诊医师需在收到报告后48小时内与患方沟通，并将沟通记录归入病历。

患方权利

1.知情权：有权了解远程会诊的参与方资质、技术流程、可能风险及费用标准；有权要求申请方或会诊方对会诊意见中的专业术语（如“不典型增生”“靶向治疗适应症”等）进行通俗解释。

2.选择权：可自主决定是否接受远程会诊；若选择接受，可在会诊前提出对会诊专家专业方向的倾向性意见（如要求肿瘤病例由化疗科联合放疗科专家共同参与），申请方应在合理范围内予以协调。

3.隐私权：患者个人信息（姓名、身份证号、联系方式等）及诊疗资料仅用于本次会诊，未经患方书面同意，不得向第三方披露；技术方需对传输数据进行加密处理（采用AES-256位加密算法），存储介质设置访问权限（仅授权账号可登录），会诊结束后30日内删除非必要备份数据（法律规定需存档的病历资料除外）。

4.拒绝权：在会诊过程中，若患方认为会诊专家资质不符、技术