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影像科报告书写规范

影像科报告是临床诊断、治疗及病情评估的重要依据，其书写的规范性直接关系到医疗质量和患者的诊疗效果。以下将从一般原则、不同影像检查报告的书写规范等方面详细阐述影像科报告的书写规范。

一般原则

准确性

报告内容必须基于影像所见，描述要精准，避免模糊不清或容易引起歧义的表述。对于病变的大小、位置、形态等特征，应使用准确的测量数据和专业术语进行描述。例如，在描述肺部结节时，应明确其大小（如直径为5mm）、位置（如右肺上叶尖段）、形态（如圆形、椭圆形等）。

完整性

报告应涵盖检查的各个方面，包括检查部位、检查方法、影像表现、诊断意见等。对于多部位检查或复杂病变，要全面描述每个部位的情况，不能遗漏重要信息。同时，对于影像表现的描述要详细，不仅要描述病变本身，还要描述周围组织和器官的情况。

规范性

使用统一的专业术语和格式进行报告书写。术语应符合医学专业标准，避免使用口语化或随意编造的词汇。报告格式应保持一致，便于临床医生阅读和理解。例如，诊断意见应按照一定的顺序列出，一般先列出肯定的诊断，再列出可能的诊断和需要进一步检查排除的诊断。

客观性

报告应客观反映影像所见，避免加入个人主观猜测或未经证实的判断。对于影像表现的分析和解释应基于科学依据，不能仅凭经验或直觉进行判断。如果存在多种可能的诊断，应在报告中明确列出，并说明需要进一步检查或观察的建议。

不同影像检查报告的书写规范

X线检查报告

-检查部位：明确指出检查的具体部位，如胸部、腹部、四肢等。

-检查方法：说明采用的X线检查方法，如正位片、侧位片、斜位片等。

-影像表现：按照解剖顺序描述检查部位的影像特征。对于骨骼系统，应描述骨的形态、密度、结构等；对于胸部，应描述肺部纹理、肺野透亮度、纵隔和心脏的大小和形态等。例如，在描述胸部正位片时，可这样书写：“两肺野清晰，肺纹理分布规则，未见明显增粗、紊乱。双侧肺门影不大，位置及密度正常。纵隔无增宽，心影大小、形态正常。双侧膈面光滑，肋膈角锐利。”

-诊断意见：根据影像表现给出明确的诊断意见。如果有明确的病变，应描述病变的性质和可能的诊断；如果未见明显异常，可报告“未见明显X线异常”。

CT检查报告

-检查部位：详细说明检查的部位，包括具体的器官和层面范围。例如，“上腹部CT平扫+增强扫描，范围自膈顶至双肾下极”。

-检查方法：描述CT检查的具体参数和扫描方式，如平扫、增强扫描（包括对比剂的种类、剂量和注射方式）等。

-影像表现：这是CT报告的重点内容，应详细描述病变的特征。对于病变的描述应包括以下几个方面：

-位置：准确指出病变所在的具体部位，如肝脏的某一肝段。

-大小：测量病变的大小，一般用长径和短径表示。

-形态：描述病变的形态，如圆形、椭圆形、分叶状等。

-密度：说明病变在CT图像上的密度，如低密度、等密度、高密度等，对于增强扫描的病变，还要描述其强化方式和程度。

-边界：描述病变的边界是否清晰。

-周围组织情况：观察病变周围组织和器官的变化，如有无受压、侵犯等。例如，在描述肝脏CT增强扫描时，对于肝内占位性病变可这样描述：“肝右叶可见一圆形低密度灶，大小约为3cm×2.5cm，边界欠清晰，平扫CT值约为30HU。增强扫描动脉期病灶边缘呈结节状强化，门脉期及延迟期强化逐渐向中心填充，延迟期病灶呈等密度。周围肝组织未见明显受压及侵犯征象。”

-诊断意见：根据影像表现给出诊断意见，对于典型的病变可直接给出明确诊断；对于不典型的病变，可列出可能的诊断并提出进一步检查的建议。

MRI检查报告

-检查部位：同CT检查报告，明确检查的具体部位和范围。

-检查方法：描述MRI检查采用的序列，如T1WI、T2WI、DWI等，以及是否使用了对比剂。

-影像表现：MRI报告的影像表现描述与CT类似，但由于MRI对软组织的分辨能力更强，因此对于病变的信号特征描述更为重要。除了描述病变的位置、大小、形态、边界等基本特征外，还要详细描述病变在不同序列上的信号表现。例如，在描述脑部MRI时，对于脑内肿瘤可这样描述：“右侧额叶可见一不规则形肿块，大小约为4cm×3cm×3cm，边界不清。T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，DWI呈高信号，ADC图呈低信号。增强扫描肿块呈不均匀强化，可见壁结节。周围脑组织可见片状水肿带，中线结构向左侧偏移。”

-诊断意见：结合影像表现和临床资料给出诊断意见，对于疑难病例可组织多学科会诊后再给出诊断建议。

超声检查报告

-检查部位：明确检查的器官或部位，如肝脏、胆囊、甲状腺等。

-检查方法：说明采用的超声检查方法，如二维超声、彩