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（新）脑出血护理查房

患者基本信息：患者男性，65岁，因突发头痛、呕吐伴右侧肢体无力2小时入院。既往有高血压病史10年，血压控制不佳。

现病史：患者于入院前2小时无明显诱因下突发头痛，为全头部胀痛，程度剧烈，伴频繁呕吐，为胃内容物，非喷射性。同时出现右侧肢体无力，不能自行站立及行走，无言语不清、口角歪斜、抽搐等症状。家属发现后急送我院就诊，查头颅CT提示左侧基底节区脑出血，量约30ml，遂以“脑出血”收入我科。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压200/110mmHg。神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力2级，肌张力减低，左侧肢体肌力、肌张力正常。右侧巴氏征阳性。

实验室及辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等检查未见明显异常。心电图提示窦性心律，大致正常心电图。

诊断：左侧基底节区脑出血

治疗方案：

1.绝对卧床休息，头部抬高15°30°，保持安静，避免情绪激动和用力排便。

2.控制血压：使用硝普钠持续静脉泵入，根据血压调整泵入速度，目标血压控制在140160/90100mmHg。

3.脱水降颅压：给予甘露醇快速静脉滴注，每68小时一次，同时给予呋塞米静脉注射，减轻脑水肿。

4.止血治疗：给予氨甲环酸静脉滴注，防止继续出血。

5.营养神经：给予神经节苷脂、胞磷胆碱等药物营养神经，促进神经功能恢复。

6.维持水、电解质平衡：根据患者的出入量和电解质情况，合理补充液体和电解质。

7.预防并发症：定时翻身、拍背，防止肺部感染和压疮；留置导尿，保持会阴部清洁，防止泌尿系统感染。

护理问题及措施：

一、潜在并发症：脑疝

相关因素：与脑出血导致颅内压升高有关。

护理目标：及时发现脑疝的早期迹象，采取有效的措施，防止脑疝的发生。

护理措施：

1.密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征变化。每1530分钟观察一次意识状态，如患者出现烦躁不安、嗜睡、昏迷等意识障碍加重的表现，应及时报告医生。同时，观察双侧瞳孔的大小、形状及对光反射，若出现一侧瞳孔散大、对光反射消失，提示可能发生脑疝。

2.严格控制血压。遵医嘱使用降压药物，保持血压稳定在目标范围内，避免血压过高导致再出血，血压过低影响脑灌注。

3.遵医嘱准确使用脱水降颅压药物。甘露醇应快速静脉滴注，确保在30分钟内滴完，以达到最佳的脱水效果。同时，观察患者的尿量、电解质情况，防止出现水、电解质紊乱。

4.保持患者头部抬高15°30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。避免颈部扭曲、受压，保持呼吸道通畅。

5.避免一切导致颅内压升高的因素。如用力排便、剧烈咳嗽、情绪激动等。指导患者使用缓泻剂，防止便秘；必要时给予止咳药物，控制咳嗽症状。

二、躯体活动障碍

相关因素：与脑出血损伤神经导致肢体运动功能障碍有关。

护理目标：患者能够保持肢体功能位，防止关节挛缩和肌肉萎缩，逐步恢复肢体运动功能。

护理措施：

1.保持肢体功能位。将患者的上肢置于伸直、外展、外旋位，下肢置于伸直、稍内旋位，防止关节畸形。定期为患者更换体位，每2小时翻身一次，避免局部皮肤长期受压。

2.进行肢体被动运动。在病情稳定后，尽早开始肢体被动运动，每天进行23次，每次1520分钟。从大关节到小关节，活动幅度由小到大，以患者能耐受为度。活动过程中，注意观察患者的反应，如有疼痛或不适，应及时调整。

3.鼓励患者进行主动运动。当患者肢体肌力有所恢复时，鼓励患者进行主动运动，如握拳、伸指、抬腿等。逐渐增加运动的强度和时间，促进肢体功能的恢复。

4.给予康复训练指导。与康复治疗师合作，为患者制定个性化的康复训练计划。指导患者进行平衡训练、步行训练等，提高患者的生活自理能力。

三、有皮肤完整性受损的危险

相关因素：与长期卧床、肢体活动障碍、局部皮肤受压有关。

护理目标：患者皮肤保持完整，无压疮发生。

护理措施：

1.定时翻身。每2小时为患者翻身一次，使用气垫床或减压贴，减轻局部皮肤的压力。翻身时动作要轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

2.保持皮肤清洁干燥。每天为患者擦拭身体，尤其是容易出汗的部位，如颈部、腋窝、腹股沟等。及时更换被汗水或尿液浸湿的床单和衣物。

3.观察皮肤情况。每天检查患者的皮肤，特别是骨隆突处，如骶尾部、足跟、肘部等，观察有无发红、破损等情况。如有异常，应及时采取相应的措施，如使用皮肤保护剂、增加翻身次数等。

4.加强营养支持。给予患者高蛋白、高维生素、易消化的饮食，增强患者的抵抗力。必要时，可给予营养补充剂，如蛋白粉、维生素等。

四、有感染的危险

相关因素：与长期卧床、留置导尿、机体抵抗力下降有关。

护理目标：患者不发生肺部感染、泌尿系统感染等并发症