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疑难病例讨论病程记录模板范文

患者XXX，男性，56岁，因“反复腹痛伴发热3月余，加重伴皮肤黄染1周”于2023年8月15日收入我院消化内科。以下为详细病程记录：

一、病例摘要

主诉：反复腹痛伴发热3月余，加重伴皮肤黄染1周。

现病史：患者于2023年5月上旬无明显诱因出现上腹部持续性钝痛，程度中等，无放射，伴间断低热（体温37.5-38.2℃），无寒战、恶心呕吐，未予重视。5月下旬腹痛加重，呈阵发性绞痛，伴食欲减退、乏力，于外院就诊查血常规：白细胞12.3×10?/L，中性粒细胞82%；腹部超声提示“胆囊壁毛糙，肝内胆管轻度扩张”，诊断“胆管炎”，予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗5天，腹痛稍缓解，体温降至正常，但停药3天后腹痛复发，伴发热（体温38.5℃）。6月中旬至外院查腹部CT：肝内胆管多发小结石，胆总管下段可疑狭窄，肝右叶见1.2cm×1.0cm低密度影（性质待定）；血生化：总胆红素32μmol/L（正常3.4-20.5），直接胆红素21μmol/L（正常0-6.8），ALT89U/L（正常0-40），AST65U/L（正常0-37），予熊去氧胆酸利胆、左氧氟沙星抗感染，症状无明显改善。7月起患者出现体重下降（1月内减重约5kg），8月8日无诱因腹痛加剧，呈持续性锐痛，伴皮肤巩膜黄染、尿色深如浓茶，无陶土样便，外院查总胆红素128μmol/L，直接胆红素95μmol/L，CA19-9187U/ml（正常0-37），腹部MRCP提示“胆总管下段狭窄，肝内胆管及左右肝管明显扩张，胰腺钩突区见1.8cm×1.5cm异常信号影，边界不清”，为进一步诊治收入我院。

既往史：2018年诊断“胆囊结石”，未手术；否认高血压、糖尿病、肝炎病史；否认药物过敏史。

个人史：吸烟20年（10支/日），已戒3年；饮酒史15年（白酒约100ml/日），已戒2年；否认生食史。

家族史：父亲因“肝癌”去世，母亲体健，否认其他肿瘤家族史。

入院查体：T38.7℃，P96次/分，R20次/分，BP125/75mmHg；神志清，皮肤巩膜重度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣；浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率96次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹平软，右上腹压痛（+），无反跳痛，肝区叩击痛（+），Murphy征（±），未触及包块，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分；双下肢无水肿。

辅助检查（入院后）：

-血常规：WBC14.2×10?/L，NEUT%89%，Hb112g/L，PLT285×10?/L；

-血生化：总胆红素156μmol/L（直胆112μmol/L），ALT145U/L，AST118U/L，ALP320U/L，GGT450U/L，白蛋白32g/L，肌酐78μmol/L；

-凝血功能：PT16.2s（正常11-14），INR1.3；

-肿瘤标志物：CA19-9212U/ml，CEA4.2ng/ml（正常0-5），AFP5.8ng/ml（正常0-7）；

-免疫指标：IgG18.5g/L（正常7-16），IgM2.1g/L（正常0.4-2.3），ANA（-），ANCA（-），抗线粒体抗体（-）；

-腹部增强CT（8月16日）：肝内胆管及左右肝管显著扩张（最宽约1.8cm），胆总管下段狭窄（长度约1.2cm），胰腺钩突区见1.8cm×1.6cm稍低密度影，动脉期轻度强化，门脉期强化不明显，边界不清，与十二指肠降部关系密切；肝右叶见1.0cm×0.8cm低密度灶，无强化；

-MRCP（8月17日）：胆总管下段狭窄呈“鼠尾状”，肝内外胆管扩张，胰管未见扩张；胰腺钩突区病变与胆总管下段关系密切，考虑外压性狭窄可能；

-超声内镜（EUS，8月18日）：十二指肠降部乳头旁见外压性隆起，超声探及胰腺钩突区低回声团块，边界不清，内部回声不均，可见点状血流信号，大小约2.0cm×1.7cm，与胆总管下段壁分界不清；

-经EUS引导下细针穿刺活检（FNA，8月19日）：获取胰腺钩突区组织3条，病理回报“少量纤维组织及炎性细胞浸润，未见明确恶性细胞”；

-血培养（8月15日、17日）：阴性；结核菌素试验（PPD）：阴性；G试验、GM试验：阴性；

二、诊疗经过

第一阶段（8月15日-8月20日）：入院后予哌拉西林他唑巴坦（4.5gq8h）抗感染、丁二磺酸腺苷蛋氨酸（1gqd）退黄、多烯磷脂酰胆碱（465mgbid）保肝、间苯三酚（80mgbid）解痉治疗。患者体温波动于37.8-38.9℃，腹痛无明显缓解，黄疸进行性加重（8月20日总胆红素189μmol/L）。

第二阶段（8月21日-8月25日）：因抗感染效果不