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影像诊断报告书写规范

影像诊断报告是临床医生了解患者病情、制定治疗方案的重要依据，其书写质量直接关系到医疗质量和患者的安全。以下是一份详细的影像诊断报告书写规范：

一般项目

一般项目是影像诊断报告的基础信息部分，准确完整地填写这些内容对于报告的准确性和可追溯性至关重要。

-患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄。姓名应与病历一致，避免同音不同字等错误；性别需明确标注，因为某些疾病在不同性别中的发病率和表现可能存在差异；年龄要精确到岁，对于儿童患者有时还需精确到月甚至天，因为不同年龄段的正常影像表现和疾病特点有所不同。

-检查号、住院号、门诊号：这些编号是患者在医院系统中的唯一标识，便于医疗信息的管理和查询。检查号用于区分不同的影像检查，住院号用于住院患者的管理，门诊号用于门诊患者的记录，确保报告与患者的医疗档案准确关联。

-检查日期：明确记录检查的具体年月日，这对于判断病情的发展和变化非常重要。不同时间的影像检查结果对比可以帮助医生了解疾病的进展情况，评估治疗效果。

-检查部位和检查方法：详细描述检查的具体部位，如胸部、腹部、头部等，必要时还需进一步细化，如肺部的上叶、中叶、下叶等。同时，准确记录检查方法，如X线摄影、CT扫描、MRI检查等，以及检查的具体参数，如CT的扫描层厚、增强扫描时使用的对比剂种类和剂量等。

检查所见

检查所见是影像诊断报告的核心内容，要求医生对影像图像进行全面、细致、客观的描述。

-描述顺序：一般按照从整体到局部、从上到下、从左到右的顺序进行描述。例如，在描述胸部CT时，可以先描述胸廓的形态、肋骨的情况，再依次描述肺部、纵隔、心脏等结构。

-病变描述：对于发现的病变，要详细描述其部位、大小、形态、密度（或信号）、边缘、数量等特征。部位要精确到具体的解剖区域；大小可以用长、宽、高来表示，对于较小的病变也可以用毫米为单位描述其直径；形态可描述为圆形、椭圆形、分叶状、不规则形等；密度（或信号）在不同的影像检查中有不同的表现，如在CT上可分为高密度、等密度、低密度，在MRI上可分为高信号、等信号、低信号等；边缘可描述为清晰、模糊、毛刺状等；数量要明确是单发还是多发。

-相关结构描述：除了病变本身，还需要描述病变周围的组织和器官的情况，以及与病变相关的血管、神经等结构。例如，在描述肝脏肿瘤时，要观察周围肝组织的情况，有无肝内胆管扩张、门静脉受侵等。

-对比描述：如果患者之前有过相同部位的影像检查，应进行对比描述，说明病变是增大、缩小、稳定还是出现了新的变化。这对于判断疾病的进展和治疗效果非常有帮助。

诊断意见

诊断意见是影像诊断报告的关键部分，是医生根据检查所见得出的结论，要求准确、简洁、规范。

-肯定性诊断：如果影像表现典型，能够明确诊断某种疾病，应给出肯定性诊断。例如，“右侧股骨颈骨折”“左肺上叶大叶性肺炎”等。诊断名称应使用标准的医学术语，避免使用模糊或不规范的词汇。

-可能性诊断：当影像表现不典型，不能明确诊断，但高度怀疑某种疾病时，可以给出可能性诊断。例如，“肝脏占位性病变，考虑肝癌可能性大”，同时可以列出其他可能的诊断，如肝血管瘤、肝囊肿等，并说明支持和不支持的依据。

-建议性诊断：对于一些难以明确诊断的情况，医生可以给出建议性诊断，如“肺部结节，建议定期复查胸部CT观察结节变化”或“甲状腺肿物，建议进一步行甲状腺功能检查及细针穿刺活检明确诊断”。

-排除性诊断：如果影像表现可以排除某些疾病，也应在诊断意见中明确说明。例如，“胸部X线未见明显气胸征象，可排除气胸诊断”。

书写要求

影像诊断报告的书写需要遵循一定的规范和要求，以确保报告的质量和可读性。

-语言规范：使用准确、简洁、规范的医学术语，避免使用口语化、随意的词汇。例如，应使用“肺纹理增粗”而不是“肺纹理有点乱”。

-描述客观：检查所见部分要客观描述影像图像的表现，避免加入主观判断和猜测。诊断意见部分虽然是医生的主观判断，但也要基于客观的影像表现和临床知识。

-逻辑清晰：报告的内容应条理清晰，检查所见和诊断意见之间要有合理的逻辑关系。先描述病变的特征，再根据这些特征得出相应的诊断结论。

-审核签字：影像诊断报告完成后，应由上级医生或有经验的医生进行审核签字，以确保报告的准确性和可靠性。审核医生要对报告的内容进行全面检查，包括一般项目的准确性、检查所见的完整性和客观性、诊断意见的合理性等。

示例

以下是一份胸部CT影像诊断报告的示例：

-一般项目

-患者姓名：张三

-性别：男

-年龄：55岁

-检查号：CT2024001

-住院号：123456

-门诊号：无

-检查日期：2024年3月1