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远程会诊记录

一、基本信息

*患者姓名：[患者姓氏]先生/女士

*性别：[男/女]

*年龄：[XX]岁

*住院号/门诊号（如有）：[可填写或注明“无”]

*申请科室：[XX科]

*申请医生：[申请医生姓名]

*会诊科室/机构：[XX医院XX科/XX专家工作室]

*会诊专家：[会诊专家姓名]教授/主任医师

*会诊日期：XXXX年XX月XX日

*会诊时间：XX:XX-XX:XX

*会诊方式：[例如：视频会议/电话会议/书面会诊结合线上讨论]

*记录人：[记录人姓名]

二、会诊目的

患者因“[主要症状/诊断]”于我院[XX科]接受治疗。目前，针对患者[具体问题，例如：诊断尚不明确/治疗效果不佳/出现新的并发症/需进一步明确手术方案等]，为获取更高水平的专业指导，特申请远程会诊，以期明确诊断、优化治疗方案或评估预后。

三、病情摘要

（一）主诉与现病史

患者缘于[XX]天/月前无明显诱因/因[明确诱因]出现[主要症状]，具体表现为[详细描述症状特点、性质、程度、持续时间、诱发及缓解因素等]。曾于[外院/我院门诊]就诊，行[相关检查]，诊断为“[外院/门诊诊断]”，予[药物名称及用法/其他治疗措施]治疗后，症状[缓解/未缓解/加重]。为求进一步诊治，于XXXX年XX月XX日收入我科。

入院后，患者主要表现为[简述入院后的主要症状变化]。目前主要症状为[详细描述目前最突出的症状]。

（二）既往史

平素体健/既往有“[高血压/糖尿病/冠心病等]”病史[XX]年，血压/血糖控制[尚可/不佳]，长期服用[药物名称]。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。

（三）体格检查（主要阳性及有鉴别意义的阴性体征）

T:XX.XX℃，P:XX次/分，R:XX次/分，BP:XX/XXmmHg。

神志[清楚/模糊/嗜睡]，精神[可/差]。[皮肤黏膜、淋巴结、头颈部、胸部、心脏、腹部、脊柱四肢、神经系统等检查的主要阳性发现及有鉴别意义的阴性体征]。

专科检查：[详细描述与当前疾病相关的专科体格检查结果]。

（四）辅助检查结果（摘要）

*实验室检查：[例如：血常规：WBCXX×10^9/L，NXX%，HbXXg/L，PLTXX×10^9/L；生化全项：ALTXXU/L，ASTXXU/L，CrXXμmol/L，GluXXmmol/L；凝血功能、肿瘤标志物等关键结果]。

*影像学检查：[例如：胸部CT示：双肺纹理增多、紊乱，可见散在斑片状模糊影；头颅MRI示：左侧基底节区可见点状长T1长T2信号影]。

*其他检查：[例如：心电图：窦性心律，ST-T段未见明显异常；超声心动图：左室舒张功能减低]。

（五）目前诊断与治疗

*初步诊断/入院诊断：

1.[主要诊断]

2.[次要诊断/并发症]

*目前治疗方案：

*[药物治疗：药物名称、剂量、用法、频次]

*[非药物治疗：如吸氧、物理治疗、饮食控制等]

*[已完成的检查及计划进行的检查]

四、辅助检查结果（摘要）

（若病情摘要中已详述，此部分可简述或合并；若检查项目繁多且关键，可单列）

*[重要检验结果，如某某指标显著升高/降低，提示某某问题]

*[重要影像结果，如某某部位发现占位性病变，大小约XX×XX，性质待查等]

*[病理检查结果（如有）]

五、讨论与分析

申请科室医生首先就患者的上述病情进行了详细汇报。会诊专家在听取汇报、查阅提交的病历资料（包括影像图片、检验报告等）后，就以下几个方面进行了深入探讨：

1.关于诊断：会诊专家认为，根据患者的[症状特点、病程、既往史、体格检查及辅助检查结果]，目前“[主要诊断]”的诊断基本明确/尚不能完全确立。支持点在于[列出支持现有诊断的依据]。但仍需与“[鉴别诊断1]、[鉴别诊断2]”相鉴别。鉴别的关键点在于[简述鉴别要点，例如：某项特异性检查结果、对特定治疗的反应等]。

2.关于现有检查：会诊专家指出，目前已完成的[某项检查]对于明确诊断/评估病情具有重要意义，但其结果[阳性发现/阴性意义]提示[进一步解读]。建议关注[某项检查中被忽略的细节或指标]。

3.关于治疗：会诊专家认为，目前所采用的[某项治疗措施]是[合理的/需调整的]。针对患者目前的[具体问题，如药物副作用、疗效不佳等]，可能的原因是[分析原因]。

六、会诊意见与建议

综合以上分析，会诊专家提出如下具体意见与建议：

1.进一步检查建议：

*建议完善“[某项特异性实验室检查]”，以明确[诊断/病因/病