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保险理赔合同协议（意外伤害版）

保险理赔合同协议

本保险理赔合同协议（以下简称“本协议”）由以下双方于______年______月______日在中国______省______市订立：

保险人（以下简称“公司”）：______保险公司，统一社会信用代码：______，住所地：______，法定代表人：______。

被保险人/受益人（以下简称“申请人”）：______，性别：______，身份证号码：______，住所地：______，联系电话：______。

根据申请人于______年______月______日与本公司签订的编号为______的《人身意外伤害保险合同》（以下简称“主合同”），主合同项下保险期间为______年______月______日至______年______月______日，现申请人就______年______月______日发生的意外伤害事故（以下简称“事故”）向本公司提出理赔申请。经双方协商一致，达成如下协议：

第一条事故确认与保险责任

申请人确认，于______年______月______日______时______分左右，在______（地点）因______（原因）发生了意外伤害事故。该事故符合主合同第一条关于“意外伤害”的定义，即外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件。本协议所涉理赔事宜发生在主合同保险期间内。

第二条理赔请求与审核

申请人现就上述事故，根据主合同约定，提出如下理赔请求：______（具体说明请求理赔的保险责任，如身故保险金、伤残保险金、医疗费用报销金等，并写明请求的金额）。

公司有权对申请人的理赔请求进行审核，审核内容包括但不限于：

（一）核实事故的真实性、意外性以及与被保险人的关联性；

（二）审核申请人提交的索赔材料的真实性和完整性；

（三）根据主合同条款，确定事故thu?cv?哪项保险责任，并核实赔付条件是否满足；

（四）如涉及伤残，进行伤残等级的评估；

（五）审核理赔金额是否符合主合同约定及实际情况。

公司在审核过程中，有权向申请人、医疗机构、事故相关方等进行询问或要求提供进一步证明材料。

第三条双方权利与义务

（一）申请人的权利与义务

1.申请人应向公司如实告知与事故有关的一切情况，不得隐瞒或编造。

2.申请人应在收到公司要求后______日内，提交下列必要文件：

（1）理赔申请书；

（2）申请人及被保险人身份证明文件；

（3）事故发生证明（如交通事故责任认定书、公安证明、目击证人证言等）；

（4）医疗诊断证明、病历资料、费用原始单据；

（5）伤残鉴定报告（如申请伤残理赔）；

（6）公司要求提供的其他与确认保险事故性质、程度、损失范围等有关的证明和资料。

3.申请人应积极配合公司的调查工作。

4.申请人对于因事故造成的损失，有责任采取合理措施防止损失扩大；未能采取合理措施致使损失扩大的部分，公司不负赔偿责任。

5.如因事故导致被保险人/申请人获得向第三者追偿的权利，应及时通知公司。

6.申请人授权公司向与本案相关的医疗机构、事故责任方等查询或复制有关资料。

（二）公司的权利与义务

1.公司在审核通过且符合主合同约定的情况下，应在主合同条款规定的赔付范围内，按照约定的金额、方式（如一次性支付）和期限履行赔付义务。

2.对于主合同条款的理解存在争议时，公司应向申请人进行解释说明。

3.公司对在理赔过程中了解的申请人的个人信息和隐私负有保密义务。

4.公司应在审核工作完成后______日内，将理赔结果（包括核定金额、支付方式、支付时间等）正式通知申请人。

5.如主合同条款或法律规定存在先行赔付情形，公司在满足条件时，应先行赔付。

第四条赔付范围与金额

本协议项下理赔涉及______（身故保险金/伤残保险金/医疗费用报销金）。

（一）赔付项目：______（具体列出各项赔付内容）。

（二）赔付条件：

1.如申请身故理赔，需提供______（如死亡医学证明书、户籍注销证明等）；

2.如申请伤残理赔，需提供______（如劳动能力鉴定委员会出具的伤残等级鉴定结论书）；

3.如申请医疗费用报销，需提供______（如医疗诊断证明、住院病历、费用明细清单、原始发票等）。

（三）赔付金额：

1.身故保险金：根据主合同约定，确定赔付金额为人民币______元（大写：______元整）。

2.伤残保险金：根据主合同约定及伤残等级鉴定结论，确定赔付金额为人民币______元（大写：______元整）。

3.医疗费用报销金：根据主合同约定，在扣除免赔额______元后，按______%的比例报销，报销金额以______元（大写：______元整）