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医疗服务合同协议（医疗机构通用）

甲方（医疗机构）：________________________

统一社会信用代码/执业许可证号：________________________

地址：____________________________________

联系电话：________________________________

乙方（患者/受益人）：________________________

姓名（或名称）：________________________

身份证号（或统一社会信用代码）：________________________

住址：____________________________________

联系电话：________________________________

（若乙方为患者代理人，需同时注明患者信息及代理人身份信息：患者姓名、身份证号、与患者关系，代理人姓名、身份证号、与患者关系、授权范围）

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方在甲方接受医疗服务事宜，协商一致，订立本合同。

第一条服务内容与方式

1.1甲方同意为乙方提供以下医疗服务：________________________（详细列明具体的医疗服务项目名称，如门诊诊疗、住院治疗、特定手术、检查检验项目、康复项目、药品等。应尽可能具体，可参照国家或地方物价部门核准的收费项目目录。）

1.2服务方式：________________________（如门诊、住院、日间手术、互联网诊疗等）

1.3诊疗方案：甲方将根据乙方病情，遵循国家及行业规定的医疗技术规范和操作规程，为乙方提供诊断、治疗建议及方案。乙方同意接受甲方制定的诊疗方案，或双方另行协商确定治疗方案。

1.4甲方有义务向乙方或其法定代表人/授权代理人充分告知病情、拟采取的诊疗方案、可能存在的风险、替代治疗方案及其利弊、预期效果及可能发生的并发症等，并获取乙方或其法定代表人/授权代理人的书面知情同意。对于重大手术、有风险的检查、特殊治疗、临床试验等，必须获得乙方或其法定代表人/授权代理人的明确书面知情同意后方可进行。

第二条服务标准与过程

2.1甲方将按照国家、地方及相关行业规定的医疗标准和规范，为乙方提供符合医疗质量要求的医疗服务。

2.2乙方应如实向甲方陈述病情、病史，提供必要的医疗资料，并积极配合甲方的检查、诊断和治疗。

2.3乙方应遵守甲方的医院管理制度，配合维护诊疗秩序。

2.4甲方应确保乙方在接受医疗服务过程中的人身安全，采取合理措施防止医疗事故的发生。

第三条费用与结算

3.1甲方提供的医疗服务费用，将按照国家及地方物价部门核准的标准执行。具体费用项目及标准详见本合同第一条所述服务内容，或以甲方提供的收费清单为准。

3.2费用构成包括但不限于检查费、治疗费、药品费、材料费、床位费、住院膳食费等。

3.3费用结算方式：________________________（如治疗结束后一次性结算，或按疗程、按住院天数分阶段结算等）

3.4乙方应按照约定方式及时足额支付医疗费用。支付方式包括现金、银行卡、医保卡、商业保险等。

3.5如涉及医保或商业保险报销，乙方应主动提供相关证件，并按照医保及保险公司的规定办理报销手续。甲方将协助乙方办理相关事宜，但报销结果及额度由医保机构或保险公司决定。

3.6乙方应按时缴纳费用。如乙方未能按时足额支付费用，影响甲方正常运营或进一步诊疗，甲方有权暂停相应的医疗服务，直至费用结清。逾期支付部分，甲方有权按照约定收取滞纳金（具体标准：________________________）。

第四条隐私保护

4.1甲方承诺对乙方提供的个人信息、健康信息、病历资料等严格保密，未经乙方同意或法律规定，不得向任何无关第三方泄露。

4.2乙方也有义务保护自身及他人的隐私信息。

第五条风险告知与免责

5.1甲方已向乙方告知医疗活动存在的固有风险，包括但不限于治疗效果的不确定性、医疗意外、并发症、病情变化等。

5.2如因乙方未如实告知病情、过敏史、既往病史，或未遵守甲方提出的医疗建议、医嘱，或自行离开诊疗环境、擅自使用甲方提供的药品器械等行为，导致病情加重或出现不良后果，甲方不承担责任或承担相应的责任。

5.3因突发公共卫生事件、自然灾害、战争等不可抗力因素，导致医疗服务无法正常进行或出现意外，甲乙双方互不承担责任，但应及时采取补救措施，并按实际情况协商处理。

第六条患者权利与义务

6.1乙方享有获得符合标准的医疗服务的权利、知情同意权、隐私保护权、投诉建议权等。

6.2乙方应履行如实提供病情信息、配合诊疗、遵