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冠状动脉支架置入术

是一种常见且重要的介入治疗手段，在冠心病的治疗中发挥着关键作用。以下为你详细介绍该手术：

手术背景及概述

冠心病是由于冠状动脉粥样硬化，导致血管狭窄或阻塞，引起心肌缺血、缺氧甚至坏死的一种心脏病。当冠状动脉狭窄程度达到一定水平，单纯依靠药物治疗往往难以有效改善心肌供血，缓解症状。冠状动脉支架置入术应运而生，它通过将支架植入到狭窄或阻塞的冠状动脉部位，撑开血管壁，恢复冠状动脉的正常血流，从而改善心肌供血，缓解心绞痛症状，降低急性心肌梗死的发生风险，提高患者的生活质量和生存率。

手术前的评估与准备

患者评估

1.病史采集：详细询问患者的症状，如胸痛的发作频率、程度、诱因、缓解方式等。了解患者是否有高血压、糖尿病、高血脂等基础疾病，以及是否有吸烟、酗酒等不良生活习惯。同时，还需了解患者的家族病史，特别是是否有心血管疾病家族史。

2.体格检查：全面的体格检查，包括生命体征（体温、血压、心率、呼吸）的测量，心脏听诊，肺部听诊等，以评估患者的一般状况和心脏功能。

3.实验室检查：进行血常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、血糖等检查，了解患者的血液学指标、肝肾功能状态以及代谢情况。此外，还需检测心肌损伤标志物，如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等，以判断是否存在心肌梗死。

4.心电图检查：心电图是诊断冠心病的常用方法之一。通过心电图可以发现心肌缺血的表现，如ST段改变、T波异常等。动态心电图监测（Holter）可以记录患者24小时或更长时间的心电图变化，有助于发现隐匿性心肌缺血。

5.心脏超声检查：心脏超声可以评估心脏的结构和功能，了解心室壁的运动情况、心脏的射血分数等。对于判断心肌梗死的范围、有无室壁瘤形成等有重要价值。

6.冠状动脉造影：冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”。通过向冠状动脉内注入造影剂，在X线下显影，可以清晰地显示冠状动脉的走行、狭窄部位、狭窄程度等。冠状动脉造影不仅可以明确诊断，还可以为支架置入术提供重要的指导，确定支架的植入部位和数量。

术前准备

1.患者教育：向患者及家属详细解释手术的目的、过程、风险和注意事项，以减轻患者的紧张情绪，取得患者及家属的配合。

2.签署知情同意书：在充分告知患者及家属手术相关信息后，由患者或其家属签署知情同意书。

3.皮肤准备：清洁手术部位的皮肤，一般选择桡动脉或股动脉作为穿刺部位，术前需对穿刺部位进行备皮。

4.药物准备：术前常规给予抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷等，以防止血栓形成。同时，根据患者的具体情况，可能还需要给予他汀类药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等药物，以稳定斑块、控制血压、改善心肌重构等。

5.建立静脉通道：术前建立静脉通道，以便在手术过程中给予药物治疗。

手术过程

麻醉

冠状动脉支架置入术一般采用局部麻醉。在穿刺部位注射局部麻醉药，如利多卡因，以减轻穿刺时的疼痛。

血管穿刺

1.桡动脉穿刺：桡动脉穿刺是目前最常用的穿刺途径。患者仰卧位，手臂伸直外展，腕关节背伸。在桡动脉搏动最明显处，采用Seldinger技术进行穿刺。穿刺成功后，置入动脉鞘管，通过鞘管注入肝素盐水，以防止血栓形成。

2.股动脉穿刺：股动脉穿刺是传统的穿刺途径。患者仰卧位，穿刺侧下肢伸直外展。在腹股沟韧带下方、股动脉搏动处进行穿刺。穿刺成功后，置入动脉鞘管。股动脉穿刺的优点是血管较粗，穿刺成功率高，但术后需要卧床时间较长，且局部出血、血肿等并发症的发生率相对较高。

导管操作

通过动脉鞘管将导引导管送至冠状动脉开口处。导引导管的作用是为后续的导丝和球囊导管提供通道，并向冠状动脉内注入造影剂，以显示冠状动脉的情况。在X线透视下，将导丝通过导引导管送入冠状动脉，穿过狭窄部位，到达病变远端。导丝的作用是引导球囊导管和支架输送系统到达病变部位。

球囊扩张

沿导丝将球囊导管送至狭窄部位，通过球囊的扩张，对狭窄的血管进行预扩张，以改善血管的血流情况，并为支架的植入创造条件。球囊扩张的压力和时间根据病变的情况而定。在球囊扩张过程中，可能会出现短暂的胸痛症状，这是由于球囊扩张导致心肌缺血所致，一般在球囊减压后症状会迅速缓解。

支架植入

将支架输送系统沿导丝送至狭窄部位，准确定位后，释放支架。支架释放后，会自动膨胀并贴附于血管壁上，撑开狭窄的血管，恢复血管的正常血流。支架的类型有多种，包括金属裸支架和药物洗脱支架。药物洗脱支架表面涂有抗增殖药物，可以抑制血管内膜的增生，降低支架内再狭窄的发生率。在支架植入后，需要进行后扩张，以确保支架充分贴壁。

术后造影

支架植入后，再次向冠状动脉内注入造影剂，进行术后造影，以评估支架的植入效果。观察支架是否完全覆盖病变部位，血管是否恢复正常血流，有无残余狭窄、血栓形成等并发症。

手术中的监测与