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医院感染预防控制措施方案

医院感染（HAIs）不仅严重威胁患者的身心健康与生命安全，增加医疗负担，延长住院时间，也是衡量医院管理水平与医疗服务质量的核心指标之一。为有效预防和控制医院感染的发生，保障医疗安全，特制定本措施方案，旨在为各级医疗机构提供系统性、可操作性的指导。

一、医院感染预防控制的重要性与目标

医院作为特殊的公共卫生场所，人员密集，病原体种类繁多，易感人群集中，感染风险较普通环境显著增高。有效的医院感染防控是医疗安全的底线要求，是提升医疗质量、保障患者权益、维护医院声誉的关键环节。

本方案旨在通过建立健全组织管理体系，明确各部门及人员职责，规范各项操作流程，强化监测与反馈机制，持续降低医院感染发生率，特别是多重耐药菌感染、重点部位感染（如手术部位、导管相关感染等）的发生率，提升整体医疗安全水平。

二、组织领导与职责分工

医院感染预防控制工作绝非单一部门的职责，而是一项需要全院参与、多学科协作的系统工程。

1.医院感染管理委员会：由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、各临床科室主任及感控专（兼）职人员等。负责审定医院感染管理规章制度、发展规划，协调解决重大院感问题，保障资源投入。

2.医院感染管理科（或相应部门）：作为日常管理与技术指导的核心部门，负责具体组织实施各项防控措施，开展全院院感监测、培训、督导、暴发事件的调查与处置，提供专业咨询。

3.临床科室：各科室主任是本科室院感防控第一责任人，护士长是科室院感防控具体执行与监督的主要负责人。科室应设立感控小组，由科主任、护士长及感控专（兼）职医师、护士组成，负责本科室院感知识的传达、操作的落实、监测数据的收集与上报，以及本科室院感风险的评估与改进。

4.全体医务人员：是医院感染防控措施的直接执行者，对自身操作行为导致的感染风险负有直接责任。必须掌握并严格执行各项院感防控知识与技能。

5.其他相关部门：如检验科负责病原学监测与报告，药剂科负责抗菌药物合理使用管理与指导，后勤保障部门负责清洁、消毒、医疗废物处理等物资供应与设施维护。

三、核心预防控制措施

（一）手卫生：感染防控的“龙头”

手卫生是预防医院感染最经济、最有效、最重要的措施。必须将手卫生理念深植于每一位医务人员的日常行为中。

1.严格执行手卫生指征：遵循“两前三后”原则（接触患者前、进行无菌操作前；接触患者后、接触患者周围环境后、接触患者血液体液后），或根据《医务人员手卫生规范》确定的具体指征执行。

2.规范手卫生方法：掌握正确的洗手（流动水+皂液）和手消毒（速干手消毒剂）方法，确保揉搓时间和步骤正确。

3.手卫生设施保障：在诊疗区域内，尤其是床旁、治疗车、洗手池等位置，确保速干手消毒剂、洗手设施（肥皂或皂液、流动水、干手用品）的便捷可得与正常运转。

4.手卫生依从性促进与监测：定期开展手卫生依从性监测与反馈，通过培训、宣传、张贴图示、绩效挂钩等多种方式，提升全员手卫生依从性。

（二）个人防护用品（PPE）的规范使用：物理屏障的构建

根据操作风险和可能的暴露情况，正确选择和使用合格的个人防护用品，是保护医务人员和患者的重要物理屏障。

1.PPE的选择：根据暴露风险评估结果，选择合适的口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、防护服/隔离衣、护目镜/防护面屏、手套等。

2.规范穿脱流程：严格按照规定流程穿脱PPE，避免交叉污染。特别注意在进入污染区域前穿好，离开污染区域后按规定顺序脱卸并正确处理。

3.培训与考核：确保所有相关人员熟练掌握不同PPE的适用场景和正确穿脱方法，并进行定期考核。

4.储备与质量控制：保障PPE的充足储备，并确保其符合国家标准，在有效期内使用。

（三）环境清洁与消毒：切断传播途径的关键

医院环境表面是病原体定植与传播的重要媒介，保持环境清洁消毒是降低感染风险的基础。

1.清洁与消毒原则：遵循“先清洁、后消毒”的原则；根据环境表面污染程度和风险等级（如高频接触表面、低度风险区域）确定清洁消毒频次、方法和消毒剂种类。

2.清洁工具管理：清洁工具应分区使用，避免交叉污染。拖把、抹布等应定期清洗消毒，保持干燥。

3.重点部门与区域：手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、检验科等重点部门，以及患者床单位、诊疗设备表面、门把手、电梯按钮等高频接触表面，应实施强化清洁消毒措施。

4.空气净化：根据不同科室功能需求，采取自然通风、机械通风或空气净化设备等措施，确保空气质量。

5.水、医疗器械与物品消毒：严格执行医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌流程，确保达到相应的卫生学要求。复用物品应遵循“消毒-清洗-灭菌”或“清洗-消毒/灭菌”的流程。

（四）医疗废物管理：防止