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肝门部胆管癌根治性切除的策略与争议

肝门部胆管癌根治性切除的策略与争议

肝门部胆管癌由Klatskin在1965年首次描述，因此又被命名为Klatskin瘤，是发生在左肝管、右肝管、左右肝管分叉部和肝总管上段的胆管黏膜上皮恶性肿瘤。肝门部胆管癌解剖位置特殊，肿瘤易侵袭、浸润转移，外科手术治疗颇为棘手，而根治性切除仍然是目前惟一可能获得治愈的方法，但相关文献报道的手术治疗结果存在较大差异，也存在较多争议。本文简要介绍肝门部胆管癌根治性切除的策略与争议。一、肝门部胆管癌的根治性切除肝门部胆管癌确诊时多为中晚期，为了达到根治的要求，必须扩大手术范围，联合肝叶、门静脉、肝动脉，乃至胰十二指肠切除也就在所难免。虽然扩大切除范围可提高手术切除率，但在解剖结构复杂的狭小区域内，真正做到根治性切除仍十分困难。根据手术切缘有无癌细胞可将肝门部胆管癌根治性切除程度分为：R0切除：切缘无癌细胞；R1切除：切缘肉眼未见癌组织，但镜下可见癌细胞；R2切除：切缘肉眼见癌组织。肝门部胆管癌根治性切除包括肝外胆道切除和肝十二指肠韧带内血管“骨骼化”，切除十二指肠韧带上脂肪纤维组织、神经、淋巴，以增加切除的彻底性，必要时切除一侧肝叶，包括尾状叶，以达到R0切除，当肿瘤侵及肝门部血管时，对门静脉多采用部分门静脉前壁切除和修补，必要时可作血管移植，重建胆管空肠吻合。Sakamato等发现肝门部胆管癌切除标本黏膜下浸润长度通常lt;10mm，切缘距肿瘤边缘gt;5mm是适宜的。影响肝门部胆管癌预后的最重要因素是R0切除，随着切肝技术的发展，联合肝叶切除的根治性切除和扩大根治性切除的逐渐开展，手术切除率逐步提高，生存率得到改善，日本一些医疗中心联合肝叶切除率为60%～90%，R0切除的患者5年生存率为10%～44%，常见的复发部位有肝门、肝内、后腹膜淋巴结，中位复发时间为12～43个月，影响复发的因素包括肿瘤组织学分级、TNM分期和手术切缘状况。二、联合尾状叶切除尾状叶紧贴于胆管分叉的后方，两侧尾状叶的胆管直接汇入左右肝管。肝门部胆管癌呈浸润性生长，黏膜下层浸润多于黏膜层，癌肿易侵犯尾状叶。过去的20年间，联合肝叶切除手术在肝门部胆管癌根治性切除术中得到了广泛应用，联合尾状叶切除也越来越受到重视，文献报道是否合并尾状叶切除是影响肝门部胆管癌患者长期生存的主要相关因素之一。肝门部胆管癌侵犯尾状叶胆管术前评估及术中探查时难以明确，往往在标本病理学检查时才能发现。Nimura等对因高位胆管癌切除的尾状叶标本进行了详细的病理检查，结果证实46例中95.7%尾状叶检查出肿瘤细胞，证实肝门部胆管癌尾状叶切除是必要的。Ogura等报道66例肝门部胆管癌，发现肿瘤细胞向肝脏扩散多于十

理证实肿瘤浸润达69.2%，说明如不切除重建门静脉很难达到R0切除。联合部分门静脉切除可明显提高肝门部胆管癌的切除率，随着血管手术技术的提高，手术的安全性也得到了充分的保证，但这一手术的治疗结果尚未获得认可，联合门静脉切除的疗效有待于进一步临床随机对照研究加以证实。Muoz等[11]的研究结果显示联合门静脉切除的患者中位生存期为18个月，而未累及门静脉的患者肿瘤切除后中位生存期为32个月，两组患者1、3、5年的生存率分别为60%、22%、22%和70%、47%、38%。根据肿瘤侵犯程度的不同，门静脉切除的方式包括：部分静脉壁切除修补；门静脉楔形切除修补；门静脉主干切除后对端吻合；门静脉主干及左（右）支部分切除后主干与左（右）支对端吻合：门静脉切除后自身血管移植或人造血管替代。门静脉主干或左干、右干单独受累小于3cm时，可与肿瘤一并切除后行直接对端吻合或血管移植，自体静脉移植常用的有髂内静脉、髂外静脉和颈静脉。一旦门静脉主干及分支同时受累、分叉部受累或门静脉主干受累超过3cm，肿瘤切除将十分困难。五、联合肝动脉切除近年来部分肝切除联合门静脉切除治疗晚期肝门部胆管癌的观念已被越来越多的学者逐渐接受，动脉切除的报道虽然逐渐增多，但仍缺乏大宗病例的实践经验积累，治疗价值和手术适应证尚需研究总结。基于肝脏血供特点，联合门静脉切除后血管重建是必需的，但肝动脉切除后是否需要重建存在较大争议。部分学者认为肝动脉切除后不需重建，理由是动脉重建后有一定的吻合口出血、血栓形成等并发症，尤其对于肿瘤较大、肝动脉有可能已经闭塞，侧支循环已经形成。但对于动脉仅局部受侵者，多数的学者主张行肝动脉切除后重建。因为多数肝门部胆管癌患者术前黄疸程度较重，肝功能较差，联合半肝切除会失去较多的有效肝体积，失去肝动脉血供对剩余肝脏功能恢复十分不利，并且肝十二指肠韧带骨骼化和对肝脏的游离使肝动脉交通支完全离断，此时再切断肝动脉，侧支循环很难建立，还会影响胆管的血供而